Infecciones perinatales

Infecciones perinatales

• Las infecciones fetales se adquieren a través de una o dos vías: transcervical (ascendente) o transplacentaria (hematológica) pueden combinarse por ejemplo, el microorganismo ascendente infecta el endometrio y posteriormente invade la corriente circulatoria.
• Transcervicales: infecciones bacterianas y algunas víricas (herpes simple II). El feto se infecta al inhalar liquido amniótico infectado. El parto pretermino debido a infección se relaciona con lesiones o rotura del saco amniótico por inflamación o liberación de prostaglandinas. En el feto las secuelas son: neumonía, sepsis y meningitis.
• Hematológicas:  parasitarias (paludismo, toxoplasma) y víricas además de bacterianas (Listeria, treponema) acceden a la corriente por las vellosidades coriales de la placenta. Se oberva en cualquier momento, hepatitis B y VIH durante el parto por transfusión materno fetal. Parvovirus B19 (eritema infeccioso o “quinta enfermedad infantil”) infecta al 1-5% de las gestantes seronegativas (no inmunes) con embarazo normal tiene afinidad por células eritroides. TORCH (Toxoplasma, herpes, citomegalovirus y rubeola) puede presentar fiebre, encefalitis, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia, neumonitis, pericarditis, anemia hemolítica y lesiones cutáneas vesiculares.
• Sepsis: se divide en aparición pecoz (primeros 7 dias) o de aparición tarida (7 dias a 3 meses). La mayoría de casos de sepsis de aparición precoz se adquieren durante el parto y produce signos y síntomas de neumonía, sepsis y a veces meningitis a los 4-5 dias de vida. Estreptococo de grupo B son la causa mas frecuente de sepsis y meningitis bacteriana de inicio temprano. Listeria y candida son de aparición tarida.
• Hidropesía fetal: acumulación de liquido de edema en el feto durante el crecimiento intrauterino. La causa mas importante es la hidropesía no inmunitaria, antes era la anemia secundaria a una incompatibilidad del grupo Rh entre la madre y el feto (inmunitaria)la acumulación de liquido es variable, si es un edema generalizado y progresivo, suele causar la muerte, pero si tiene localizado (derrame pleural, peritoneal o acumulación en la parte posterior de la nuca) son compatibles con la vida.
• Hidropesía inmunitaria: enfermedad hemolítica secundaria por incompatibilidad en el grupo sanguíneo entre la madre y el feto, la reacción se produce en el segundo embarazo y en los siguientes cuando la madre es Rh-negativa y el padre positivo. Los eritrocitos fetales pueden llegar a la circulación materna en el ultimo trimestre de la gestación cuando ya no hay citotrofoblasto como barrera o incluso en el parto. Se forman IgM primero, pero luego, en un segundo embarazo se forma bruscamente una respuesta con IgG. El antígeno D en el sistema Rh es el causante de la incompatibilidad. Las reacciones inmunitarias dependen de ciertas condicionantes. Incompatibildad ABO protege a la madre de la inmunización Rh, los eritrocitos son revestidos y eliminados por los IgM contra A y B (se da en lactantes A y B hijos de madres O), se produce en 20-25% de todos los embarazos, pero solo 1 de cada 10 tienen datos de hemolisis y solo necesitan tratamiento 1 de cada 200. La respuesta de anticuerpos depende de la dosis del antígeno, la enfermedad hemolítica solo se desarrolla cuando la madre sufre una hemorragia transplacentaria importante (mas de 1 ml de eritrocitos fetales) se combate introduciendo la inmunogloblina Rhesus (RhIg) que contiene anticuerpos contra D, si se administra a las 28 semanas y a las 72 horas del parto, se reduce el riesgo, también debe administrarse después de un aborto. Anemia consecuencia de la perdida eritrocitaria, si la hemolisis es leve, se aumenta la producción de eritrocitos y puede bastar para mantener su concentración en niveles cercanos a normales, cuando la hemolisis es intensa, se desarrolla una anemia progresiva y pueden producirse lesiones hipoxicas hepaticas (disminuye la síntesis de proteínas plasmáticas, disminuyendo la presión oncotica) y cardiacas (ocasiona descompensación e insuficiencia cardiaca, incrementa la presión hidrostática). Ictericia se desarrolla por que la hemolisis produce bilirrubina no conjugada, cruza la barrera hematoencefálica y al ser insoluble en agua se une a los lípidos del encéfalo, dañando SNC generando quernictero
• Hidropesía no inmunitaria: malformaciones cardiovasculares, alteraciones cromosomiccas y anemia fetal (causas). Las cardiovasculares son estructurales y funcionales como malformaciones congénitas y arritmias, causan insuficiencia cardiaca intrauterina. Cromosómicas esta el cariotipo 45X (Turner, además los linfaticos del cuello acumulan mas liquido en la nuca generando higromas quísticos) y las trisomías 21 y 18. Anemia no asociada a anticuerpos, la grave secundaria a a-talasemia homociotica por deleción de los cuatro genes de la a-globina es la causa mas frecuente de hidropesía no inmunitaria, infección por parvovirus B19, se esta volviendo una causa importante, provoca apoptosis de los progenitores eritroides. En lactantes afectados aparece palidez, hepatoesplenomegalia, en los mas graves ictericia intensa, edema generalizado y signos de lesión neurológicas, se tratan con fototerapia (luz visible oxida bilirrubina no conjugada) y en casos graves, exanguinotransfusion total del lactante.

Errores congénitos del metabolismo y otros trastornos genéticos:

• Anomalias bien caracterizadas, el numero de anomalias se ha aumentado exponencialmente, la mayoría son infrecuentes y se heredan, principalmente autosómica recesiva o ligada al cromosoma X.
• Fenilcetonuria: trastorno autosómico recesivo causado por carencia de enzima fenilalanina hidroxilasa sin poder convertir fenilalanina en tirosina (precursora de melanina, por eso el pelo y piel claros) y la hiperfenilalaninemia existen diversas variantes, afectan 1 de cada 10 mil lactantes blancos, frecuente en escandinavo. Los lactantes son normales al nacer pero sufren aumento de concentraciones de fenilalanina. Retraso mental grave a los 6 meses de vida, menos de 4% no alcanza un CI superior a 50-60, 1/3 no camina y 2/3 nunca hablan convulsiones, alteraciones neurológicas, disminución de la pigmentación del pelo y piel, y eccema.muchas mujeres que reciben tratamiento desde el comienzo llegan a la edad reproductora y asintomáticas, hiperfenilalaninemia si interrumpen el Tx. El 75-90% de los hijos sufren retraso mental y microcefalia, 15% malformaciones cardiacas, todo por que la fenilalanina es teratogena y atraviesa la placenta. Intenso olor a moho. Cuando hay una elevación de fenilalanina en sangre, sin lesiones neurológicas se llama hiperfenilalaninemia benigna para diferenciarlas se miden las concentraciones sericas. No se puede hacer un Dx molecular por la inmensa cantidad de alelos causantes de la enfermedad.
• Galactosemia: trastorno autosómico recesivo del metabolismo de la galactosa debido a la acumulación de galactosa-1-fosfato en los tejidos. Existen dos variantes:

• La primera: y mas frecuente se produce por ausencia completa de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT). Se acumula galactosa-1-fosfato en muchos órganos, incluidos hígado, bazo, cristalino, riñones, musculo cardiaco, corteza cerebral y eritrocitos, se produce galactitol y galactonato, derivado oxidado del exceso de galactosa, se acumulan en los tejidos. Clínica variable, el mayor a nivel hepático, ocular y cerebral. Hepatomegalia precoz por cambio graso, después cicatrices similares a cirrosis secundaria a alcoholismo. Opacificación del cristalino (cataratas), alteración en SNC, perdida de las células nerviosas, gliosis y edema, sobre todo en el nucleo dentado del cerebelo y en los nucleos olivares del bulbo. Retraso de crecimiento, vomito, diarrea, ictericia, retraso mental, no tan fuerte como en FCN. Disminuye actividad bactericida, aumenta E. coli.
• Segunda: menos frecuente, se debe a deficiencia de galactocinasa.

• Fibrosis quística (mucoviscidosis): trastorno hereditario del transporte de iones que afecta la secreción de liquido en glandulas exocrinas y el revestimiento epitelial de los aparatos respiratorio, digestivo y reproductor. Cuadro clínico: neumopatía crónica secundaria a infecciones de repetición, insuficiencia pancreática, esteatorrea, malnutrición, cirrosis hepática, obstrucción intestinal e infertilidad masculina, aparecen en cualquier momento de la vida. 1 cada 2,500 nacidos vivos enfermedad genética mortal mas frecuente en caucásicos. Los portadores heterocigotos muestran incidencia aumentada de enfermedad pancreática y respiratoria

• Gen de la fibrosis quística: el defecto principal se reaciona con una función anormal de una proteína de los canales de cloro epiteliales, codificadas por el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en el cromosoma 7q31, regula canales ionicos para cloruro, canales de introducción de potasio rectificados, canal epitelial de sodio (ENaC), canales de las uniones en hendidura y procesos celulares implicados en el transporte de ATP y secreción de moco. El ENaC capta sodio desde la luz para volver la celula epitelial hipotónica, se inhibe por el CFTR, en la fibrosis quística aumenta, lo que incrementa la captación de sodio a través de la membrana apical. Funciones son especificas en cada tejido de forma que la influencia de una mutacion de CFTR también lo es, la principal función en los conductos de las glandulas sudoríparas es reabsorber los iones cloruro y aumentar la reabsorción de sodio, una perdida de la función reduce la reabsorción de cloruro sódico y da lugar a un sudor hipertónico, en intestino y respiratorio el CFTR es importante para la secreción de cloruro, aquí hay una perdida o reduccion de la secreción de cloruro hacia la luz. La absorción de sodio aumenta y aumenta la reabsorción pasiva de agua desde la luz, reduciendo agua en la capa de liquido que reviste las células mucosas, aquí no hay concentraciones de sal en la superficie. Regula transporte de bicarbonato, mediado por las interacciones con intercambiadores aniónicos llamados SLC26, que se coexpresa en la superficie apical junto con CFTR, en las mutaciones, el transporte de cloruro esta total o sustancialmente preservado, pero se altera el transporte de bicarbonato y en la mutacion, incrementa la secreción de acido, reduciendo el pH luminal, produciendo aumento de la precipitación de la mucina, formación de tapones, incremento de la unión de las bacterias a los tapones de mucina
• Gen de la fibrosis quística espectro de mutacion: hay mas de 1,800 mutaciones y se agrupan en seis clases

• Clase I: síntesis defectuosa de la proteína, ausencia completa de CFTR.
• Clase II: plegamiento, procesamiento y circulación anormal de la proteína. Problemas en retículo endoplásmico y aparato de Golgi, la proteína no se pliega ni se glucosina y se debrada. Esta clase esta en 70% de los pacientes.
• Clase III: regulación defectuosa, impiden activación de CFTR, impidiendo la unión y la hidrolisis del ATP, escencial para transportar iones, hay cantidades normales de CFTR pero no funcionales.
• Clase IV: reduccion de la conductancia, se producen de forma característica en el dominio transmembrana de CFTR, formando un poro ionico para transporte de cloruro, tienen una función reducida.
• Clase V: reduccion de la abundancia, afecta sitios de separación de intrones en el promotor de CFTR, se reduce la cantidad de proteína normal.
• Clase VI: función alterada en la regulación de los canales ionicos, afectan el papel regulador de CFTR.

• La fibrosis es autosómica recesiva, el fenotipo clásico es insuficiencia pancreática, infecciones sinopulmonares, bronquiectasias, infertilidad, cirrosis y síntomas digestivos, ileo meconial, insuficiencia pancreática, neumopatía leve) y se producen dos mutaciones graves (combinación de clases, p. ej. Clase I, II o III) mientras que puede haber una leve (clases IV o V)
• Modificadores genéticos y ambientales: la fibrosis es un ejemplo muy conocido del axioma “un gen, una enfermedad” cada vez hay mas pruebas de que genes distintos del CFTR modifican la frecuencia y gravedad de manifestaciones especificas. MBL2 (lectina de unión a manosa 2), TGFB1 (factor de crecimiento transformante beta1) e IFRD1 (regulador del desarrollo 1 asociado a interferón) si se presenta un polimorfismo en estos genes regulan la resistencia de los pulmones a infecciones exógenas, modificando la evolución natural de la fibrosis quística. Los modificadores ambientales también provocan diferencias fenotípicas entre individuos con el mismo genotipo para CFTR, especialmente en enfermedad pulmonar. Como se reduce el moco y la acción mucociliar es defectuosa, pseudomonas aeruginosa coloniza vías respiratorias bajas y las infecciones víricas  simultaneas predisponen a esta colonización. Alginato (capsula de polisacárido mucoide producido por bacterias), facilita la formación de una biopelícula que protege las bacterias de los anticuerpos y antibioticos escapando de la defensa del anfitrión, culminando en una enfermedad destructiva crónica y la acción de los anticuerpos contribuyen a la destrucción pulmonar pero son ineficaces contra los microorganismos.
• Morfología: alteraciones pancreáticas y glandulas salivales (85-90% si es leve solo se acumula moco en los conductos pequeños, en los graves se taponan completamente y produce atrofia del componente exocrino glandular alterando la absorción de grasa y avitaminosis A contribuyendo a metaplasia escamosa, si hay tapones de moco denso en intestino delgado se obstruye y produce ileo meconial) afectación hepática (canalículos biliares se taponan por moco, proliferan conductillos e inflamación portal, esteatosis hepática, cirrosis biliar focal que puede terminar afectando todo el hígado, 10% de Px) cambios pulmonares (complicaciones mas graves de la enfermedad, obstrucción secundaria con infección de vías aéreas, los bronquilos aparecen distendidos por moco denso, hiperpasia e hipertrofia de células secretoras de moco, S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa) azoospermia e infertilidad (ausencia bilateral de conductos deferentes)
• Características clinicas: ileo meconial, obstrucción también puede aparecer en individuos mayores y cursar como episodios repetidos de dolor, se asocia a masa palpable con o sin invaginación asociada. Insuficiencia exocrina pancreática,  mala absorción proteínica, de grasa y aumento de esteatorrea, pancreatitis crónica idiopática es un hallazgo tardío, complicaciones cardiorrespiratorias como infección pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva y cor pulmonale, son la causa mas frecuente de la muerte. Hepatopatía grave aparece en fases tardías de la evolución natural de la fibrosis quística, causa mas frecuente de muerte en fibrosis quística. 95% de hombres con fibrosis quística son infértiles. El diagnostico se realiza ante la concentración elevada de electrolitos en el sudor, prueba de detección selectiva neonatal con resultados anormales, los que tienen una mutacion CFTR leve, puede tener resultados normales (<60mM/L) la determinación de la diferencia de potencial transepitelial nasal in vivo es un complemento útil, los pacientes muestran diferencia de potencial mas negativa.

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