Control De Infecciones

Ensayo Norma 168.

“NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.”

Fue publicada el 30 de septiembre de 1998. En su elaboración participaron:

• SECRETARIA DE SALUD

• INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

• INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

• SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA

• PETROLEOS MEXICANOS

• INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

• UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

Facultad de Medicina

• INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía

• PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDOR

Objetivos de la Norma.

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

Generalidades.

Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Todo expediente deberá tener:

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento.

• La razón y denominación social del propietario.

• Nombre, sexo y edad del usuario y los demás datos que señalen las disposiciones sanitarias.

• Los expedientes clínicos deberán ser conservado por un periodo mínimo de 5 años a partir de la fecha del último tratamiento.

• Los prestadores de servicios otorgaran la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificando con claridad el motivo de la solicitud.

• Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

• La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.

• Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado y la firma de quien la elabora.

Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente Norma.

La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la

NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.

Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podrá contar además con: cubierta o carpeta, sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietóloga, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

Del expediente en consulta externa.

• Deberá elaborarla el médico y constará de:

• Interrogatorio: ficha de identificación…

• Antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras)

• Exploración física: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) así como datos de cabeza, cuello, diagnósticos y tratamientos.

La elabora el médico consultado, y deberá contar con:

• Criterios diagnósticos;

...