Insuficiencia coronaria

Insuficiencia coronaria

Se refiere a la insuficiencia del sistema circulatorio que se encarga de irrigar el músculo cardíaco, no es insuficiencia general, es que las arterias que están encargadas de llevarle la perfusión y el oxígeno al músculo cardíaco para que este haga su trabajo están afectadas.

¿por qué están afectadas?

Por muchas causas, principalmente la arterioesclerosis, es una enfermedad de evolución crónica que se caracteriza por la formación y acumulo de grasa en el endotelio capilar, estas placas de ateroma están obstruyendo la circulación, él tiene un vaso así (clase de seminario 2). El vaso con todas sus capas, se localiza el endotelio por glicemias altas, por trombosis, por colesterol elevado, se va acumulando el colesterol en el endotelio y va formando una placa, esta placa llega a obstruir la mitad del bazo y obviamente el flujo sanguíneo no va a ser igual que si la placa de ateroma no estuviera allí y el flujo sanguíneo es menor.

Entonces la arterioesclerosis es la principal causa de hipertensión y de insuficiencia cardíaca y de insuficiencia coronaria. El flujo sanguíneo (estamos hablando ahorita del corazón, no del resto del organismo) está entre 60 y 80 ml.minuto, eso en situaciones normales, si ejercemos demanda al cuerpo como realizar ejercicio o el paciente tiene alguna patología que le exige mayor actividad cardíaca o simplemente pegó una carrera, ese flujo sanguíneo puede llegar a ser hasta 300ml x minuto, imagínense la cantidad de líquido que debe manejar el corazón para que ese oxígeno llegue al resto del organismo y así pueden cumplirse todas las funciones y cubrir esas demandas que sea por lo que sea el organismo las tiene degradadas.

El consumo de oxígeno del músculo cardíaco es aproximadamente 60% de todo el consumo en estados normales, así que este consumo de oxígeno tiene que conservarse porque el músculo cardíaco debe contraerse de manera normal y efectiva para que no haya ni insuficiencia cardíaca ni insuficiencia coronaria.

Ustedes saben que tenemos diástole y sístole, en la sístole se contraen los músculos. Si las arterias que se encargan de la irrigación cardíaca están transmuradas en cada contracción en cada sístole, el flujo fisiológicamente se reduce en un 70%. Normalmente cuando una sístole el flujo cardíaco se reduce es, imagínense entonces que ustedes tienen una arterioesclerosis y ya el flujo este disminuido y en cada sístole se reduce más del 70%. Es importante que la circulación coronaria este de la mejor manera.

La RESERVA CORONARIA es la capacidad de las arterias coronarias para vasodilatarse cuando las demandas aumentan. Cuando aumenta el ejercicio, cuando aumenta la actividad cardíaca, obviamente él va a necesitar oxígeno para poder llevar a cabo todas sus funciones y más flujo sanguíneo porque necesita de todos los electrolitos para que las contracciones se den de manera adecuada a pesar de que él es un músculo autónomo y que las contracciones no son dirigidas, él simplemente coordina sus contracciones puedes debe tenerlas de manera adecuada.

Entonces la reserva coronaria es lo que hace que las arterias se vasodilaten para que cuando aumente la demanda de oxígeno en el músculo cardíaco le llegue la cantidad de sangre que el necesita para poder realizar ese ejercicio extra que le estamos pidiendo.

Está relacionada la insuficiencia coronaria con la reserva coronaria, si el paciente pierde la capacidad de ejecutar esta reserva coronaria, pierde flujo sanguíneo y el paciente entra en una insuficiencia coronaria.

¿qué disminuye la reserva coronaria?

Todas las patologías que disminuyan la flexibilidad de las arterias (otra vez la arterioesclerosis) la arterioesclerosis hace que las arterias sean rígidas, con el tiempo ellas van a perder la capacidad de vasodilatarse, se pueden contraer más fácil que vasodilatarse, así que si nosotros necesitamos que el vaso de dilate para llegue más sangre al músculo cardíaco porque ahorita debe tener una frecuencia cardíaca elevada porque al paciente le tocó correr al hospital, el paciente necesita que su corazón lata rápido para que tus cuádriceps y pantorrillas se contraigan de manera adecuada y pueda correr.

Entonces la reserva coronaria, si las arterias estén bien se puede correr, aunque se llega cansado, si la reserva coronaria está disminuida por arterioesclerosis principalmente o por enfermedades autoinmunes o cualquier patología que disminuya la elasticidad del endotelio, entonces el paciente hace isquemia necrosis hepática, porque la demanda es excesiva a lo que él pueda ofrecer, entonces el músculo cardíaco no puede responder entonces eso es lo que pasa con la reserva coronaria.

Capacidad de vasodilatación de las arterias coronarias para cubrir las demandas elevadas del músculo cardíaco, entonces entramos en la fisiopatología.

¿qué pasa si tenemos disminución de la perfusión?

La perfusión es la cantidad de sangre oxigenada que llega al sitio que la necesita, estamos hablando del músculo cardíaco, si hay una disminución de la perfusión hay un aumento de la presión parcial del CO2 hay una disminución del pH, aumento del óxido nítrico y las prostaglandinas vasodilatadoras. Todo esto en conjunto hace que se active la reserva coronaria, esto es lo normal, lo que debería pasar, si se disminuye la perfusión la reserva coronaria debe aumentar para que el músculo cardíaco no se infarte y esto es secundario a los valores alterados que hay cuando disminuye la perfusión tenemos disminución presión parcial de oxígeno, aumento de la presión parcial del CO2, este aumento disminuye el pH y hace un medio acidótico.

Ese medio acidótico activa el óxido nítrico y las prostaglandinas vasodilatadoras para que dilaten el vaso para que todo se revierta para que llegue más oxígeno y para que se pueda ir irritando el CO2. Para que llegue oxígeno principalmente y el músculo cardíaco pueda cumplir con las demandas que se le está exigiendo.

Debe haber un equilibrio entre la demanda y el flujo sanguíneo, eso debe existir, aumentando el flujo, la frecuencia cardíaca o aumentando la reserva coronaria, el músculo cardíaco debe encontrar la forma de que lo haya de que esta permanezca.

¿qué pasa cuando nosotros tenemos disminución de la reserva coronaria por arterioesclerosis?

Esto se rompe, se rompe el equilibrio porque las demandas aumentan y el flujo sanguíneo no es necesario para cubrir estas demandas. Entonces el paciente tiene isquemia, recuerden esta secuencia: isquemia, lesión, necrosis.

Imagínense que tienen un corazón partido así sagital, lo van a ver la pared así, endocardio, epicardio, la circulación coronaria sale directamente de la aorta (que tiene la coronaria derecha, izquierda y así) entonces tienen directo de la aorta saliendo toda la circulación del cuerpo, pero ella va desde el epicardio hasta el endocardio, aquí en epicardio es más gruesa y se va adelgazando hasta llegar aquí, se ramifica. Ustedes tienen un vaso que viene desde la aorta llega al epicardio y allí empieza a penetrar el músculo cardíaco para llegar hasta el endocardio que es lo que está más lejos de la superficie, pero es lo que está en contacto directo con la sangre. Imagínense que aquí está la sangre esta es la cavidad cardíaca, entonces si ustedes tienen una placa de ateroma grande, hace más daño en el endocardio porque la misma placa de ateroma de 1cm (hablemos en porcentaje) si tienen una placa de ateroma que obstruye el 50% de un vaso que es de 1cm, esa misma placa va a obstruir el 100% de un vaso que mide 0,3cm. Aquí si es una placa de ateroma o un trombo obstruye el flujo sanguíneo, si el flujo sanguíneo está obstruido aquí, se desencadena porque esta parte del corazón del músculo cardíaco está exigiendo más oxígeno porque necesita contraerse que igual que el resto de la pared, pero en la porción pequeña no está llegando oxígeno por un trombo, entonces la arteria trata de vasodilatarse pero la placa de ateroma no lo permite entonces en este pedazo no va a llegar sangre.

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