LA LEY DE SALUD MENTAL: CARACTERIZACIÓN E IMPORTANCIA PARA LAS PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS

LA LEY DE SALUD MENTAL: CARACTERIZACIÓN E IMPORTANCIA PARA LAS PRÁCTICAS PSICOLÓGICAS

Introducción

La ley 26657 de salud mental impacta de manera sustancial en las políticas vinculadas a la misma. La iniciativa de proponer legislaciones sobre estos temas, tanto como el impacto en términos de la reforma en materia de salud mental, nos pone a discutir sobre sus principios rectores, los problemas que plantea la vigencia de otras leyes (leyes 448 y 26657)y las políticas encaradas para la aplicación del nuevo paradigma en materia de salud mental.

Perspectivas precedentes a la ley. Mirada psiquiátrica tradicional

A partir de la sanción de la ley de salud mental se ha instalado un debate en las comunidades que desarrollan,  de manera diversa, prácticas asistenciales y de prevención. Debate que, desde una mirada médica, psiquiátrica y también forense, se centra en la preocupación de que la ley pareciera estar afuera del campo de la medicina. Más precisamente, que hace extensiva la responsabilidad de diagnosticar y evaluar todas las enfermedades mentales a los integrantes de un equipo interdisciplinario conformado por trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, enfermeros, psicólogos y otras disciplinas o campos afines (antropólogos, sociólogos)además de los médicos. La mirada adversa sobre la función indicada en la ley se sustenta en la afirmación que los procesos mentales y psicológicos son el reflejo de procesos biológicos del cerebro. Más precisamente, que aquello que llamamos mente no es más que un conjunto de funciones llevadas a cabo por el cerebro, y que este está detrás de las conductas motrices simples y de todas las acciones cognitivas complejas. Por lo tanto, los trastornos de la conducta y de la mente, característicos de los trastornos psíquicos, son alteraciones de la 2 función cerebral, aun en aquellos casos que estas patologías tengan un origen social, cultural y ambiental. La genética es uno de los principales factores que influye en la aparición de las enfermedades mentales. La genética y sus distintos elementos químicos determinan el patrón de interconexiones entre las neuronas cerebrales y su funcionamiento. De esta forma, despliegan intervención directa sobre la conducta. La genética y sus alteraciones no justifican por sí solas toda la variedad de patologías mentales y psíquicas más importantes. Ya que las combinaciones de genes afectan a la conducta social, también juegan un papel relevante los determinantes sociales y de desarrollo. Los factores sociales y el aprendizaje influyen sobre el cerebro al interaccionar con él provocando, en su interacción, cambios en las expresiones genéticas de los individuos y, en consecuencia, en la función de las células nerviosas. El principio rector de los procesos asistenciales, desde esta perspectiva, indica que su eficacia está directamente relacionada con la capacidad de provocar cambios en esa expresión genética que impacten en las conexiones sinápticas de tal modo que operen modificaciones estructurales y funcionales. Siguiendo con los debates desde la perspectiva de la psiquiatría tradicional, otro tema lo constituye la definición del equipo interdisciplinario y el lugar del médico dentro de todo el proceso. La incorporación de la figura de un equipo interdisciplinario es beneficiosa por los aportes que pueden realizar las distintas disciplinas en un contexto de avance de las ciencias, de innovaciones tecnológicas cada vez más importantes y de una constante renovación de conocimientos médicos y psicológicos. Así visto, la asistencia en el campo de la salud mental por un equipo garantiza los conocimientos de cada disciplina y los procesos de intercambios, interacciones y síntesis. No obstante, dicho equipo de salud mental detenta formación, tradiciones, ámbitos y prácticas diferentes que pueden generar conflictos relacionados con el rol profesional. Por tal motivo, es necesaria la definición clara y precisa de las pertinencias e incumbencias; cuestiones que están expresamente soslayadas en esta ley. Esta perspectiva sostiene la hipótesis que dicha falta de indicación de las distintas incumbencias profesionales frente al equipo de salud mental es un claro posicionamiento para desacreditar la prevalencia de la profesión médica. 3 La evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación requieren de la firma necesaria de un psicólogo o médico psiquiatra; y aquí las desavenencias aparecen toda vez que el psicólogo tiene formación de grado y el psiquiatra de una especialidad de la medicina. El primero no dispone de todos los conocimientos para realizar un diagnóstico diferencial entre patologías generales y psicológicas por su falta de formación somática de patologías orgánicas o problemas neurológicos. Mientras que el médico psiquiatra, que muestra capacitación en enfermedades orgánicas generales y también en patologías mentales, se encuentra en condiciones para emitir un diagnóstico integrando conocimientos biológicos, psicológicos y sociales. Sobre la psicofarmacología es claro, en las incumbencias profesionales, que ni el trabajador social, ni el enfermero, ni el psicólogo están capacitados para evaluar a un paciente y determinar si necesita medicación. La ley, al indicar que la medicación tiene fines exclusivamente terapéuticos, sugiere que en la actualidad los psicofármacos son indicados como forma de castigo. Esto no solo nunca fue legal ni legítimo, sino que además está expresamente prohibido en toda legislación deontológica de la profesión médica. Resulta casi una acusación que se pueda administrar la medicación como forma de castigo, por conveniencia de terceros o para suplir la necesidad de acompañamiento o cuidados especiales. Solo el médico posee los conocimientos del organismo, de psico neurobiología molecular y genética, que le permiten indicar o no la administración de un psicofármaco. La psicofarmacología es la base de la terapéutica. Ella regula los neurotransmisores (dopamina, serotonina, noradrenalina, adrenalina, histamina, etc.) que actúan sobre las proteínas que modulan la transcripción genética nuclear, produciendo cambios neuronales estables en el tiempo. Por lo tanto, indicar, examinar y registrar los efectos colaterales son competencias exclusivas del médico. En relación a la privación de la capacidad de decidir por parte del paciente, solo tendrá lugar cuando exista un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Este deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial. Ello involucra al abogado como un actor más de la decisión de mantener un paciente en condiciones de internación. De esta manera, todo el sistema de salud se encuentra obligado a solicitar permiso a jueces y abogados, incluyéndolos en una decisión que tradicionalmente se sustentaba en una evaluación 4 médica psiquiátrica. Sumado a esto, la misma ley no indica las circunstancias o condiciones de riesgo cierto e inminente. Solo los profesionales de salud pueden evaluar esta posibilidad, y ni aun así pueden garantizar con total con certeza, de forma segura e indubitable, que el paciente no represente un riesgo o tenga potenciales conductas riesgosas. Otro aspecto puesto en disputa desde esta perspectiva es que la ley incluye, dentro del apartado de derechos, el padecimiento mental como un estado modificable. Si bien esto es cierto, que en principio ninguna enfermedad mental es inmodificable, es necesario advertir de la existencia de padecimientos que pueden ser crónicos e irreversibles. La práctica asistencial, la terapia o el conocimiento de la ciencia todavía no pueden garantizar que las enfermedades se modifiquen a favor de la calidad de vida del paciente en la totalidad de los casos. Por lo tanto, incluirlo como un derecho resulta difícil de sostener. El servicio de salud metal debiera, dadas las garantías y derechos aquí considerados, tener espacios exclusivos para la atención de diferentes patologías, entendiendo que las problemáticas, los abordajes y sus terapéuticas difieren unas de otras. Tal es el caso de personas con uso problemático de drogas legales e ilegales, por ejemplo. Para esta configuración tradicional, el derecho del paciente de abandono de la internación en el momento que desee es un derecho que podría traer graves consecuencias, dependiendo del tipo de patología que presente. Al tratarse de pacientes con patologías de abuso de sustancias o psicopatologías graves, la decisión sobre el abandono de la internación podría dar lugar a la aparición de conductas riesgosas que atenten contra la terapéutica. Se destaca también la expresa prohibición de la ley tanto de la creación de nuevas instituciones específicas de internación psiquiátrica como del desarrollo de nuevos dispositivos. Este aspecto pone el foco en las actuales condiciones del sistema de salud, donde el régimen de hospitales generales, en los distintos niveles de atención, muestran falencias importantes en su actual función. Resulta difícil imaginar cómo podrán tomar bajo su responsabilidad la inclusión de pacientes dentro de un sistema colapsado. Es en este sentido que la desaparición del sistema de internación monovalente podría incrementar las terribles condiciones de los pacientes más necesitados. No hay seguridad respecto de la preparación en hospitales generales para recepcionar este tipo de pacientes, en tanto sabemos que no cuentan con recursos humanos y materiales necesarios. 5 En síntesis, esta perspectiva acuerda con el entramado de la ley de salud mental, pero establece discrepancias y conflictos en aspectos sustanciales para su aplicación. Si bien la Ley Nacional de Salud Mental N°26657 implica un progreso en cuanto a la norma original, genera severos cuestionamientos y controversias en la comunidad médica en general y psiquiátrica en particular. Las asociaciones profesionales argumentan que es inaplicable debido a problemas conceptuales y prácticos. A la imprecisión de los conceptos atravesados por una noción de salud mental que podría calificarse como incomprensible, se suma un fuerte sesgo político e ideológico (Mega, en Maccagno y Vítolo, 2013).

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