La Malaria

EPIDEMIOLOGIA

Histopatología:

Estudios histopatológicos en personas fallecidas de malaria cerebral han mostrado la presencia de capilares y vénulas cerebrales obstruidos por eritrocitos parasitados y no parasitados. Este secuestro de la microvasculatura cerebral es uno de los principales factores fisiopatogénicos. Por otro lado, Plasmodium falciparum tiene la capacidad de inducir la cito-adherencia de los eritrocitos parasitados al endotelio vascular, lo que favorece el secuestro de los mismos en capilares y vénulas. Los eritrocitos, parasitados y no parasitados, tienen una capacidad de deformabilidad reducida. Como consecuencia de todo ello, se produce una reducción a nivel cerebral del flujo microvascular (Maitland et al, 2004).

El cambio en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica secundario al secuestro de la microvasculatura, explica el edema cerebral que frecuentemente acompaña a la malaria cerebral. En la siguiente tabla se resumen los factores que pueden influir en la patogenia de la malaria cerebral.

Factores patogénicos implicados en la malaria cerebral

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- multiplicación intraeritrocitaria del Plasmodium

- invasión y destrucción de eritrocitos tanto infectados como no infectados

- obstrucción de la microvasculatura cerebral

- presencia de citoquinas pro-inflamatorias que favorecen la cito-adherencia de eritrocitos parasitados en la microcirculación cerebral con su consiguiente obstrucción

- alteración del sustrato (hipoglucemia, anemia e hipoxia)

- alteración de la perfusión cerebral (hipovolemia y acidosis)

- edema cerebral e hipertensión intracraneal

- efecto de las toxinas de P. falciparum

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Demografía:

La población en riesgo de malaria en Mesoamérica se estima en 49 480 000 personas, lo que representa 32.45% de la población total en la región (cuadro I). Esta región concentra 4.5% de los casos registrados en América.

Los casos de malaria reportados entre 1990 y 2008 en el continente americano muestran una clara tendencia hacia la reducción (figura 1), la cual fue más pronunciada en Mesoamérica (R2=0.306) que en el resto del continente (R2=0.2375). Esta sobresaliente reducción ha sido más relevante durante el periodo 2004-2008, con reducciones en Nicaragua (-89%), Panamá (-86%), Guatemala (-75%), El Salvador (-71%), Honduras (-53%), Belice (-49%), México (-42%) y Costa Rica (-25%), con excepción de Guatemala y Honduras, que aún presentan áreas extensas de transmisión, a pesar de lo cual, en la mayor parte de los países mesoamericanos la transmisión se ha circunscrito a algunas áreas con diversos grados de intensidad.

Figura 1. Tendencia del número de casos de malaria en las Américas, 1990-2008

Aunque P. vivax produce 95% de los casos en la región, P. falciparum se presenta con baja prevalencia en áreas limitadas del Petén en Guatemala, dos estados vecinos de Honduras y Nicaragua y en dos áreas en Panamá. La región del Darién en Panamá, frontera con Colombia, es de interés especial debido a la resistencia a la cloroquina en casos producidos por este parásito que ahí se ha detectado.

Algunos de los determinantes de la persistencia de la transmisión se explican a partir de degradación ambiental, pobres condiciones de vida, rasgos culturales, movimientos migratorios y desastres naturales que afectan la organización social y la infraestructura de las comunidades en áreas endémicas. Sin embargo, el registro rudimentario de casos confirmados es una limitación importante para establecer y monitorear la contribución de las localidades endémicas al problema de la malaria. Sólo Belice, El Salvador, México y Panamá mantienen registros rutinarios de casos por localidad, mientras que los registros en los otros países se realizan cuando mucho por municipio.

En todos los países las áreas de malaria más problemáticas corresponden a poblaciones pobres y dispersas, situadas en la periferia del desarrollo económico, lo que incluye varios grupos amerindios, como quechi y kaqchikel en el principal foco de transmisión de Alta Verapaz, Petén, Baja Verapaz e Izabal en Guatemala; cacaoperas, chorotegas, najoas, xiu, miskitos, mayagnas, garífunas, ramas, sumas y creoles en Nicaragua; y mixtecos, zapotecos y varios grupos mayas en el sureste de México.

Las costumbres de los grupos indígenas que viven en Aguas Claras, Wala Nurra y Mortí en Panamá ejemplifican las barreras para el control de la malaria determinadas por la inaccesibilidad sociocultural y los frecuentes desplazamientos humanos.

Los desplazamientos humanos a lo largo de los corredores compartidos por países vecinos presentan dificultades adicionales a la vigilancia de la malaria y, en consecuencia, a su control. Las condiciones ecológicas comunes de las áreas fronterizas constituyen hábitats adecuados para los vectores de malaria, y las condiciones sociales, demográficas y culturales en estos lugares contribuyen a conformar áreas sin fronteras, con libre movilidad humana de portadores de parásitos de malaria.

Así, áreas endémicas comunes están conformadas por el Distrito Cayo en Belice, el Petén en Guatemala y la Selva Lacandona en México; la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN) en Nicaragua que forma frontera con el Departamento de Gracias a Dios en el sureste de Honduras; y el distrito de Boca del Toro en Panamá que se localiza al lado de Limón en Costa Rica.

De importancia especial es Darién en Panamá que forma frontera con Colombia, lo que constituye una puerta abierta para la introducción de parásitos resistentes a los medicamentos antimaláricos.

Con excepción de Costa Rica, donde las actividades antimaláricas se distribuyen entre los tres niveles de servicios de salud de la “Caja de Seguridad”, todos los países en la región han establecido programas de control que varían en organización y composición. Existen claras deficiencias en el apoyo técnico, lo que incluye epidemiólogos, entomólogos, parasitólogos y gerentes. Todos los programas cuentan con un laboratorio de parasitología central, aunque el número y la distribución de laboratorios periféricos resultan insuficientes y, en general, de soporte técnico entomológico.

Todos los países implementan intervenciones en las áreas de alta transmisión, principalmente durante la transmisión alta, basada en lineamientos regionales que aún necesitan adaptarse a las diferentes dinámicas de transmisión local. Esta situación

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