Los anticonceptivos hormonales (ACH)

[pic 1][pic 2][pic 3]

[pic 4]

[pic 5]

[pic 6]

[pic 7]

[pic 8]

[pic 9]

[pic 10]

[pic 11]

[pic 12]

ANTECEDENTES

La mayoría de los trombos venosos no tienen manifestaciones cuando se detectan por primera vez mediante métodos objetivos, probablemente porque no obstruyen totalmente la vena y debido a la existencia de circulación colateral. (Salzman, 1996)

Es bien conocida la relación entre la exposición a los estrógenos exógenos (tratamiento hormonal sustitutivo y anticonceptivos orales) y el incremento del riesgo de trombosis. (Polo)

La exposiciónse puede medir a través de la dosifi cación de los niveles de estradiol o bien a través de dos indicadores: edad de la menopausia y número de gestaciones a término. (Polo)

En el año 2000 se publicaron dos estudios sobre factores de riesgo de trombosis venosa en pacientes ambulatorias:  
• En el primero de ellos se estudiaron 2.763 mujeres menopáusicas; aquellas que tuvieron su último periodo menstrual más allá de los 52 años tenían un riesgo 3,6 veces mayor de presentaruna trombosis venosa que las que no tenían esa característica.
• El segundo es un estudio de casos y controles en el que se recogen los factores de riesgo de un grupo de 1.272 pacientes ambulatorias (636 con una trombosis venosa y 636 sin trombosis venosa).
Entre otros factores de riesgo, la presencia de una paridad > 3 incrementaba el riesgo de trombosis en un 1,74. (Polo)

La incidencia de trombosis venosa profunda en el embarazo se incrementa aproximadamente de 4 a 50 veces más en comparación con mujeres no embarazadas, debido a las modificaciones que el propio embarazo produce sobre los factores de la coagulación y los sistemas fibrinolíticos. (Oyarzún, 2014)

Se estima que la TVP complica entre 1 y 1,5 por cada 1.000 embarazos. Durante el embarazo la hemostasia materna se caracteriza por ser un estado protrombótico en el cual se producen cambios en el sistema hemostático, con el objetivo de prevenir una posible hemorragia durante las primeras etapas del embarazo. (Ferrer, 2014)

El riesgo de TEV depende de la dosificación de EE (etinilestradiol). La alta dosificación de EE (> 50 mcg), está asociada a un aumento de dos veces el riesgo de TEV cuando se le compara a la baja dosificación de esa hormona (< 50 mcg) (Brito, Nobre, & Vieira, 2011)

Inicialmente se creía que la trombosis era el resultado sólo de la dosis de estrógeno utilizado, lo que culminó en la reducción de la dosis de EE de los anticonceptivos (de 150 mcg para 15-20 mcg). En 1995, quedó demostrado que AOCs conteniendo progestágenos de tercera generación (gestodeno, desogestrel), se asociaban a un riesgo dos veces mayor de trombosis que los que contenían progestágenos de segunda generación (levonorgestrel). Así, el tipo de progestágeno asociado al estrógeno, y no solo la dosis de ese último, fue lo que generó los estudios sobre el rol de los progestágenos en la hemostasia y en la determinación de la trombosis. (Brito, Nobre, & Vieira, 2011)

Los anticonceptivos orales combinados con los progestágenos de tercera generación, están asociados al desarrollo de la resistencia adquirida a la proteína C activada y más elevada y a una tendencia de producir niveles más altos de factores de coagulación y de niveles más bajos de anticoagulantes naturales, cuando se les compara con la AOCs que contiene progestágeno de segunda generación. (Brito, Nobre, & Vieira, 2011)

 Esos hallazgos podrían explicar las observaciones epidemiológicas de riesgo aumentado para TEV en usuarias de AOCs que contienen progestágenos de tercera generación, porque la resistencia a la acción de la proteína C (adquirida o heredada), es un determinante importante para el riesgo aumentado de TEP. (Brito, Nobre, & Vieira, 2011)

Dos estudios prospectivos recientes, de la venografía con resonancia magnética reportaron el 100 % de sensibilidad y alrededor del 96 % de especificidad para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda. (Salzman, 1996)

En un estudio, la sensibilidad de esta trombosis en la pantorrilla o pierna fue del 87 %, y la especificidad del 97 %. Dado su alto costo y disponibilidad limitada, la venografía con la resonancia magnética no es conveniente para el diagnóstico de rutina, pero puede ser de mucha ayuda en casos excepcionales, tales como aquéllos en que se puede demostrar el detalle anatómico con este método y se puede proporcionar una información decisiva relevante para seleccionar el tratamiento. (Salzman, 1996)

La prueba diagnóstica objetiva definitiva para la trombosis venosa profunda, tanto sintomática como asintomática, sigue siendo la flebografía (Salzman, 1996)

Se pueden esperar, por lo menos, 30 casos de trombosis venosa profunda identificables con la flebografía en 100 pacientes con intervenciones quirúrgicas generales de moderada envergadura si no son tratados con profilaxis antitrombótica perioperatoria (Salzman, 1996)

En consecuencia, los estrógenos y los progestágenos inducen modificaciones cuantitativas y funcionales en diferentes moléculas hemostáticas que pueden ser usadas con finalidad prohemostática o cuyo riesgo trombogénico se debe evaluar en ciertas situaciones clínico-biológicas.  (Martorell)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los anticonceptivos hormonales (ACH) inducen una serie de variaciones en diferentes proteínas implicadas en la hemostasia que modifican el “estado de equilibrio dinámico” de la misma. Estas modificaciones son provocadas por la acción hormonal directa sobre la síntesis de proteínas en el hepatocito 9 o, para algunas de ellas, por la acción intermediaria de sustancias como la SHBG (sex hormone binding globulin) o la glucosil-ceramida. (Martorell)

Consisten en una elevación de factores prohemostáticos (factor von Willebrand, factores II, VII, VIII y X, y fibrinógeno), un descenso cuantitativo de anticoagulantes naturales (proteína S libre, TFPI-libre, antitrombina) o un defecto funcional de los mismos (resistencia adquirida a la acción de la proteína C), en parte compensado por una mejoría en la funcionalidad de la fi brinolisis (vía descenso del PAI-1 y elevación del tPA-actividad y el plasminógeno), que es, en parte, contrarrestada por acción del TAFI. (Martorell)

...