Manejo del SIRS y la hemodinamia en la Sepsis Grave en Pediatría

Manejo del SIRS y la hemodinamia en la Sepsis Grave en Pediatría.

El desarrollo científico genera el cuestionamiento constante de conceptos que en su momento parecían totalmente definitivos. Debido al auge de las investigaciones en el campo de las enfermedades infecciosas y sus mecanismos de producción, el perfeccionamiento constante de conceptos en esta esfera es notable.

De manera muy particular esto ha incidido en la definición de Sepsis y entidades relacionadas, de ahí que en los últimos años han sido numerosos los intentos hechos al respecto.

Por todo lo anterior, desde principios de esta década se hacen múltiples esfuerzos por unificar los criterios para la definición, clasificación y enfrentamiento de este problema.

En la Conferencia Internacional sobre las Definiciones de Sepsis del 2001 con amplia aprobación por todos sus participantes se mantuvieron los criterios de Bone de 1991, a los cuales les fueron plenamente reafirmadas su vigencia. Previamente, estos criterios de adultos habían sido adecuados a los diferentes grupos de edad pediátrica en 1996 por Fischer y Fanconi lo que constituyó un instrumento de incalculable valor para todos los pediatras y aquellos médicos que trataban niños.

Definiciones y Clasificación de la Sepsis

 Infección: Respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos, o la invasión de tejidos del huésped normalmente estériles

 Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre

 Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): (Ver figura # 1)

La definimos como la agresión al organismo humano por cualquier noxa externa (incluye infección, trauma, quemaduras, etc.); que origina como respuesta, la activación de mecanismos inmunológicos defensores, tendentes a limitar los daños y restablecer la homeostasis. El conjunto de estos mecanismos constituye lo que se conoce con el nombre de “Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica” (SIRS). Cuando las defensas del organismo actúan armónica y controladamente, el resultado es la contención y resolución del proceso infeccioso.

Sin embargo, desafortunada y frecuentemente, ésta respuesta de mediadores se establece de manera exagerada y no controlada y termina por revertirse, autoagredir y lesionar, principalmente a los endotelios vasculares alterando su funcionalidad, produciendo vasodilatación y modificando su permeabilidad, tanto en los endotelios locales, como en los lejanos (lo que es más grave), o sea, de una manera generalizada.

Figura #1. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Este síndrome se caracteriza en el adulto por dos o más de los siguientes hechos:

 Temperatura Central >380 C ó < 360 C.

 Frecuencia Cardiaca > 90 latidos por minuto

 Frecuencia Respiratoria >20 Resp/mto ó PaC02 < 32 mmHg

 Leucocitos > 12,000 ó < 4000/mm3 ó más de 10% de cayados.

En Febrero del 2002 se realiza la 1era Conferencia de Consenso Internacional de Sepsis en Pediatría con integrantes de diferentes países (Canadá, Francia, Holanda, Reino Unido y Estados Unidos) donde se exponen las nuevas Definiciones de Sepsis y Disfunción Orgánica en esta especialidad, que se publican en Enero del 2005 en la Pediatric Critical Care.

El grupo de expertos de la Conferencia dirigió el trabajo de ésta a 4 aspectos fundamentales:

1. Como deberían distribuirse los grupos de edades pediátricas afectados por la sepsis.

2. Cuáles serían las definiciones especificas en Pediatría de SIRS, Infección, Sepsis, Sepsis Severa y Shock Séptico?

3. Cuáles serían las definiciones específicas en Pediatría de Disfunción Orgánica y la validación de los scores para la misma?

4. Cuáles serían los estudios poblacionales apropiados para conducir los ensayos clínicos en la sepsis pediátrica?

Los grupos de edades Pediátricas para la definición de Sepsis se clasificaron en:

Recién Nacido 0 días - 1 semana

Neonato 1 semana - 1 mes

Lactante 1 mes – 1 año

Pre –escolar 2 – 5 años

Niño de Edad Escolar 6 – 12 años

Adolescente y Adulto Joven 13 – 18 años

Estos grupos de edades fueron determinados teniendo en cuenta el análisis de los riesgos específicos de éstos, para las infecciones invasivas, el tratamiento antibiótico a imponer y los cambios fisiológicos de los sistemas cardiorespiratorio de los niños a esas edades.

Definiciones Actuales del S.I.R.S.

Deben de existir para el diagnóstico del mismo la presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios, uno de los cuales debe ser la temperatura o el conteo de leucocitos anormal.

 Temperatura Central: > 38.5° C ó < 36° C.

 Taquicardia: Frec. Cardiaca media > 2 SD por encima del valor normal en ausencia de estímulo externo, medicación crónica o estímulo doloroso o por otro lado elevación persistente inexplicable por un periodo de 0.5 - 4 horas ó para niños menores de 1 año de edad.

 Bradicardia: definida como frecuencia cardiaca media < 10 percentil en ausencia de estímulo vagal externo, empleo de drogas betabloqueadoras o cardiopatía congénita o por otro lado depresión persistente inexplicable por un período de tiempo superior a 30 minutos.

 Frecuencia Respiratoria media: > 2 SD por encima del valor normal para su edad ó ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o la recepción de anestesia general.

 Conteo leucocitario: Elevado o disminuido para la edad (no secundaria a leucopenia inducida por quimioterapia), o más de 10% de neutrófilos inmaduros .

Diagnóstico del SIRS de acuerdo a los signos vitales y variables de laboratorio específicas para la edad

Signos vitales y variables de laboratorio específicos para la edad

(Valores inferiores para la FC, Conteo de leucocitos y Tensión Arterial

Sistólica son el 5to percentil y valores superiores para la FC, Fr, o

conteo de leucocitos son el 95 percentil)

Parámetros FC(lat/min) FR Conteo de Leuc. T.A.S.

Grupo de edades Taquicardia Bradicardia Resp/min Leucocitos 103/mm3 mmHg

0 días – 1 semana > 180 < 100 < 50 >

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