Modelo Explicativo Epidemio

El interés del hombre sobre la salud ha existido desde épocas antiguas. Ya para el año 400 antes de Cristo, Hipócrates mostró preocupación por documentar las diferencias en la distribución de las enfermedades según las estaciones, la edad de los afectados, los diferentes climas, los hábitos que las personas tuvieran o la constitución física de ellas. Incluso acuñó el término "epidemion", que significa enfermedad que visita la comunidad, y del cual se origina la palabra Epidemiología.

Hoy en día la Epidemiología tiene aún el mismo interés: el conocimiento de las causas y la distribución de las enfermedades en las poblacio- nes y la evaluación de medidas de control para disminuir su presencia.

La Epidemiología como disciplina organizada es relativamente reciente en la historia de la huma- nidad. Fue tan sólo a finales del Siglo XVIII, con el impulso que el Renacimiento le dio al conocimien- to humano, que se comenzó a realizar una activi- dad sistemática para reconocer las causas de la enfermedad en las comunidades, y a llevar regis- tros sistemáticos de las causas de las enfermeda- des y las razones por las cuales la gente moría.

De las épocas iniciales de la Epidemiología pueden mencionarse ejemplos notables, como la actuación de John Snow en Londres hacia 1850 sobre la aparición del cólera, observaciones y acciones que apoyaron el desarrollo de la teoría de la contagiosidad de las enfermedades. Esta demostración de que la enfermedad se propagaba mediante la existencia de una materia mórbida (hoy claramente identificado como el Vibrio Cóle-

Dr. Alejandro Sanín B.

ra), apoyó la importancia de un agente causal y orientó el desarrollo de la Epidemiología hacia la importancia de la observación sistemática de los fenómenos para comprender el desarrollo de los mismos. La interrupción de un brote de cólera mediante la aplicación de una medida de interven- ción, como fue el retirar la manija de la bomba de agua en una fuente pública, llevó a la demostra- ción empírica de la eficacia de las intervenciones de la Salud Pública.

La preocupación sobre la salud, más que la enfermedad, reconociendo en la primera una con- dición más extensa que simplemente la ausencia de la segunda, hace que hoy se defina la Epide- miología como "el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimien- tos relacionados con la salud en poblaciones es- pecíficas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios (Last, Diccionario de Epidemiología, Oxford University Press, 1988).

El campo de conocimiento de la Epidemiología cubre todos los aspectos que tengan que ver con la salud humana, ya sea como factor causal o como efecto o resultado de la combinación de esos factores causales.

Las técnicas y métodos que utiliza la Epide- miología para adelantar su trabajo comenzaron a desarrollarse, como ya se mencionó, a finales del Siglo XVIII y surgieron con la búsqueda de una causa única que explicara la aparición de cada enfermedad. Este modelo unicausal resulta luego de muchos siglos en los que los miasmas o los humores, el castigo divino o la culpabilidad por

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CAPÍTULO

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eventos pasados fueron las explicaciones al fenó- meno de pérdida de la salud.

Para finales del Siglo XVIII la aparición de la teoría microbiológica (Robert Koch) y de la teoría de la deficiencia de micronutrientes como causa de la enfermedad (Casimir Funk) ofrecieron un modelo intelectual para la explicación unicausal de las patologías predominantes hacia finales del siglo pasado. La idea de una causa específica y única prevaleció, y la investigación avanzó importantemente en la consecución de esa causa específica para cada enfermedad. Esta explica- ción, sin embargo, fue rápidamente rechazada como completa, pues desde 1840 Louis Villermé en Francia, Rudolph Virchow en Alemania y William Farr en Inglaterra habían observado y documenta- do diferencias notorias en la presencia de las enfermedades y de la expectativa de vida entre diferentes poblaciones, concluyendo que no sólo la presencia de un agente causal específico sino también las desigualdades sociales en el modo de vida urbano industrializado y la degradación del medio ambiente contribuían importantemente en la generación de las enfermedades. Con esto sentaron las bases para la moderna Epidemiología social que se fundamenta en la multicausalidad para los eventos de salud.

El desarrollo subsecuente de la investigación epidemiológica se mantuvo lento hasta el Siglo XX. Sin importar que no se hubieran hecho gran- des adelantos en la investigación epidemiológica y que no se contara con tratamientos específicos, las grandes epidemias del Siglo XX cedieron leve- mente: tuberculosis, difteria, cólera y fiebre tifoi- dea.

La búsqueda por un factor único que explicara cada enfermedad se intensificó, y en el campo de la Salud Pública, buscando intervenciones para mejorar la condición de salud de las comunidades, se hizo énfasis en la búsqueda de vacunas y de soluciones mágicas instantáneas para las enfer- medades infecciosas, en contraposición con las acciones orientadas al mejoramiento del medio ambiente.

Sin embargo, la imposibilidad de desarrollar estas soluciones mostró que el fenómeno de la salud-enfermedad era más complejo y se desarro- lló el paradigma etiológico con sus tres componen- tes: agente, huésped y medio ambiente. Tres elementos que en interacción introducían mayor complejidad a la explicación del fenómeno (Figura 1-1).

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Enfermedad

Medio ambiente

Figura 1-1. Tríada ecológica de la enfermedad.

Este nuevo modelo permitió comprender me- jor la forma en la cual se presentaban patologías como el paludismo, en el cual la presencia de un agente etiológico específico conocido (el Plasmo- dium en cualquiera de sus formas) no explicaba por sí mismo la ausencia o presencia de la enfer- medad. Se requería de condiciones medioam- bientales y personales para explicar la presencia o ausencia de enfermedad tanto en los individuos como en las comunidades.

Con las acciones realizadas en el mejora- miento del medio ambiente para la población hu- mana y con la aparición de tratamientos antibió- ticos para combatir las enfermedades infecciosas, las enfermedades no infecciosas fueron ganando terreno en el panorama epidemiológico de las comunidades. Los factores socio-ambientales se hicieron más evidentes en la explicación del fenó- meno y se desarrolló el concepto de factores de riesgo específicos: condiciones que modifican la posibilidad de ocurrencia de un fenómeno de salud.

A mediados de este siglo Leavel y Clarck propusieron un modelo explicativo para la apari- ción de enfermedades llamado la Historia

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