Neumonias

Neumonías

La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar. Existe variabilidad en cuánto a los criterios necesarios para su diagnóstico ya que hay autores que requieren únicamente presencia de infiltrados radiológicos en la radiografía de tórax mientras que para otros basta con la presencia de sintomatología respiratoria. En general, se define neumonía como la presencia de fiebre y/o síntomas respiratorios y evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.

En 1994 la OMS, publicó una guía de NAC que basa el diagnóstico de neumonía en 5 parámetros clínicos: frecuencia respiratoria, retracción del tórax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias. Esta guía está destinada a países con alta morbimortalidad por NAC, nivel socioeconómico bajo, difícil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. En la actualidad, en países desarrollados está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación radiológica para establecer el diagnóstico.

™ CLASIFICACIÓN

En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de la infección y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos: -Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. -Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )

™ ETIOLOGÍA

En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonías producidas por

microorganismos, siendo menos importantes las secundarias a causas no infecciosas

( cuerpo extraño, aspiración ). La dificultad del diagnóstico microbiológico hace que existan numerosas publicaciones con datos de prevalencia diferentes.

Etiología de la NAC en la edad pediátrica

Virales Bacterianas Mixtas

< 2 años 80 % 47 % 34 %

2-5 años 58 % 56 % 33 %

> 5 años 37 % 58% 19 %

Orientación etiológica de la NAC según grupos de edad , Recién nacido 2 sem-3 meses 3 meses-5 años 5-9 años 9-14 años

2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El diagnóstico del proceso neumónico consta de 2 fases: establecer el diagnóstico de la enfermedad y determinar lsu etiología.

CLÍNICA: SINTOMAS Y SIGNOS

Los hallazgos clínicos presentes en los pacientes con neumonía son los siguientes: -Síntomas: fiebre, escalofríos, tos (productiva/no productiva), disnea, dolor pleurítico.

En niños pequeños el dolor abdominal puede ser el único síntoma presente.

-Signos:

-taquipnea, taquicardia,

-en niños pequeños y lactantes: quejido, aleteo nasal, tiraje.

-al inicio del proceso: crepitantes finos localizados

-en estadíos más avanzados: matidez a la percusión, frémito vocal, soplo tubárico.

-derrame pleural: roce pleural, aumento de matidez a la percusión, hipofonesis, egofonía.

De entre los hallazgos clínicos del paciente con neumonía, la presencia de taquipnea tiene más sensibilidad para el diagnóstico que las retracciones o los crepitantes. La presencia de retracciones indica severidad.

Existen 2 formas clínicas de neumonía si bien no existe ningún dato patognomónico y

cualquier síntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciación es aplicable a niños mayores y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es más difícil la distinción. Neumonía típica (streptococcus pneumoniae, hamophilus influenzae, streptococcus pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofríos, dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatología extrapulmonar.

Neumonía atípica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo insidioso, fiebre, tos no productiva, cefalea, malestar general, sintomatología extrapulmonar. En niños de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Según el germen que la causa, la sintomatología extrapulmonar es variable y puede orientar para el diagnóstico: -Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemolítica, exantema, miocarditis.

-Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis

-VRS: coriza

-otros virus: coriza, sintomatología gastrointestinal Pediatricas

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

¾ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) tórax es el gold estandar en nuestro medio para el diagnóstico de neumonía. La descripción radiológica consta de:

-patrón radiológico: alveolar o intersticial

-localización y extensión

-complicaciones: derrame pleural

-otros hallazgos: adenopatías o cavitaciones ( tuberculosis ), condensación que

abomba cisuras ( klebsiella pneumoniae ), neumatoceles, fístulas broncopleurales y empiemas ( staphylococo aureus ), microabscesos ( pseudomona aureginosa ), infiltrado reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii)

Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiológicos con la etiología de la neumonía concluyendo que las neumonías bacterianas son más frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con infiltrados intersticiales bilaterales ( éstos se asocian más frecuentemente con neumonía virales y bacterianas atípicas ). En ocasiones ésta asociación no se cumple por lo que no se puede establecer con garantías un diagnóstico diferencial etiológico según el patrón radiológico.

Por otro lado, puede existir una disociación clínico-radiológica:

-clínica muy sugestiva de neumonía en ausencia de hallazgos radiológicos:

esto se debe a que los infiltrados suelen aparecer en el curso evolutivo de la enfermedad o cuando se rehidrata al paciente. En cualquier caso la repetición de la radiografía para confirmar el diagnóstico no está indicada.

-presencia de hallazgos radiológicos sin clínica acompañante: puede ocurrir en neonatos y lactantes pequeños con neumonía. Tener presente otros diagnósticos: atelectasia, malformación congénita, masa.

La repetición de la radiografía de tórax precozmente ( horas o días ) después de diagnosticar una neumonía está indicada en caso de: neumonía redonda, derrame pleural, neumatocele o absceso pulmonar, mala evolución a pesar del tratamiento, duda diagnóstica, neumonía nosocomial. En el resto de los pacientes, según la mayoría de los autores, debe comprobarse la normalización radiológica a las 4 semanas

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