Notas de enfrmeria

Ginecología

19-06-22    19:30 pm   Recibo paciente femenina de 16 años de edad la joven PAULA ANDREA RODRIGUEZ ROJAS en la unidad de ginecología firma el consentimiento informado para la atención del parto en la habitación 326 A por parto vaginal, consciente alerta orientada en tiempo lugar y espacio a febril con un buen patrón respiratorio, con tapabocas puesto con manillas de identificación con líquidos endovenosos permeables, con 1000ml lactato de ringer pasando 100cc/h. acceso venoso #22, del 18-06-22  en msi se observa buena asepsia TA:116/72mmhg, FC:78 x”, spo2:97%, con un DX pos parto vaginal la fecha 18/06/2022 alas 09:47am, con adecuado tono uterino, y líquidos de color rojo escasos, en el manejo del servicio ginecológico  peso adecuado de la edad gestacional G1,P1,V1 parto vaginal eutócico en conjunto con recién nacida a término  en la unidad femenino con buen patrón respiratorio controlar la frecuencia cardiaca cada 2 horas, se auscultan ruidos cardiacos y respiratorios sin alteraciones se clampea cordón, se colocan manillas de identificación en MII, lactancia materna libre, se administra inmunizaciones: vitamina 1k mg, im, hora, BCG, HEPATITIS B, piel rosada, con muñón umbilical, con un buen reflejo de succión y agarre con un peso de 2.515g, LONG 46 cm, PC 32cm, PA 30cm, adaptación neonatal , orina 2, mecon 2.

19-06-22    20:11 pm se le tomo signos vitales  TA: 135/90mmhg, FC: 90 x”, FR: 79 spo2: 97% y Fcf: 94/145 lpm.

19-06-22    21:30 pm se le realizo acompañante a la madre y se le explico la importación de la lactancia y el vínculo afectivo que se debe crear con la RN, el contacto inmediato piel con piel ayuda a regular la temperatura corporal de la RN y la expone a bacterias beneficiosas que se encuentran en la piel de la madre, despertar ala Rn cada 3 horas  para que se acostumbre al proceso y comience a recibir alimento, como realizar la limpieza del cordón umbilical después del baño, sacar le los gases después de amamantar ala RN realizar se masajes en los senos, estimulación para buscar el seno y para que lacte la RN, la lactancia contiene todos los elementos nutritivos que necesita para su crecimiento y desarrollo, así como las sustancias que la protegen contra infecciones y alergias le ayudan a fortalecer sus sistema inmunológico.

19-06-22    22:01 pm Se entrega paciente alerta orientada en tiempo y lugar a febril sin complicaciones  con un buen patrón respiratorio, con tapabocas puesto con manillas de identificación con líquidos endovenosos permeables, con 1000ml lactato de ringer pasando 100cc/h. acceso venoso #22, del 18-06-22  en msi se observa buena asepsia, sin acompañante sin complicaciones lactando a RN cada 3 horas  para que se acostumbre al proceso y comiencen a recibir alimento, signos vitales normales.

Postquirúrgico

14-06-22    19:30 pm   Recibo paciente masculino de 41 años de edad el señor JUAN PABLO HERRERA MUÑOZ  en la unidad de postquirúrgico en la habitación 237C  por un infarto miocardio agudo arterial con manillas de identificación barandas arriba paciente  consciente alerta orientada sin complicaciones  sin acompañante con un DX  dolor torácico a estudio  anotada en la hc, se  observa normo céfalo pupilas reactivas a la luz mucosa oral húmedas, cuello móvil extremidades con manillas de identificación con acceso venoso #22 en msi,  con solución salina de 1000 ml pasar a 60 cc/h. con vendaje compresivo en msd se observa flebitis se  realiza atención con elementos de esterilización  con signos vitales

14-06-22    20:11 pm se le tomo signos vitales  TA: 135/90mmhg, FC: 90 x”, FR: 19 spo2: 97%.

14-06-22    20:30 pm  se encontró estable cabeza y cuello, mucosa oral húmeda, conjuntivas normo crónicas, esclaras, anictericas, cardiopulmonar, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ruidos respiratorios sin agregados abdomen blando ruidos intestinales presentes no doloroso ala palpación sin signos de irritación perotinal dorso, puño percusión negativa no espasmos musculares del dorso neurológico, sin déficit motoro sensitivo, aparente alerta, orientado y fuerza.

14-06-22    20:45 pm se le ordena los siguientes análisis Rx de tórax, proyección frontal y lateral.

14-06-22    21:13 pm por orden medica se administrar ssn 0.9% 60cc/hora, omeprazol20 mg vo día, asa 100mg 300 mg vo continua 75mg clopidogrel 75 mg, atorvastamina 40 vo día, enoxaparina 60 mg vo día. Paciente refiere mejoría no dolorosa torácica tolerando vía oral, diuresis y deposiciones positivas.

14-06-22    22:30 pm se entrega paciente estable consciente alerta orientada sin complicaciones  sin acompañante con extremidades con manillas de identificación con acceso venoso #22 en msi, signos vitales estable y con paso de salina de 1000 ml pasar a 60 cc/h con orden de medicamentos y exámenes.

Cirugía

08-04-22    20:30 pm   Recibo paciente masculino de 23 años de edad el señor WILLIAM ALEXANDER RODRIGUEZ GAITAN  en la unidad de cirugía programada en el quirófano #1, en camilla con barandas arriba de seguridad, el paciente se encuentra despierto, alerta, consciente  orientado con un buen patrón respiratorio, con manilla de identificación programado para el procedimiento quirúrgico herniorrafia umbilical  más inguinal derecha. Con El Dr. Mejía y se monitoriza  TA: 116/72mmhg, FC: 78 x”, spo2: 97%, se verifica la lista de chequeo y manifiesta no tener ninguna alergia a los medicamentos y se le realiza  el consentimiento del procedimiento y anestesia firmados, se realiza el lavado quirúrgico en la región lumbosacra con técnica aséptica, asepsia y antisepsia clorhexidina 4%, se retira el jabón con SSN 0.9%, y se fija con baccidine.

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