PAPANICOLAOU Y SISTEMA BETHESDA

PAPANICOLAOU

La metodología para tamizaje de cáncer cérvico uterino más utilizada a nivel mundial es la prueba de Papanicolaou (PAP), la cual consiste en una citología exfoliativa del cérvix. Se raspa suavemente la superficie del cuello uterino con una espátula de madera para desprender células y extenderlas en una lámina portaobjetos de vidrio. Una variante de este método citológico convencional es la “citología en base líquida”, que consiste en obtener las células por raspado suave del cuello uterino, con un cepillo que se deposita en un frasco con fijador y que se envía al laboratorio. Las células se homogenizan mediante un método de agitación o centrifugado y son depositadas en la lámina portaobjetos, todo dentro de un procesamiento técnico automatizado. Este método deja muestras muy limpias y más fáciles de diagnosticar. Otro método que se ha planteado para tamizaje es la detección del virus papiloma, el cual se realiza mediante técnica de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) o Captura Hibrida II (HCII) y en zonas de escasos recursos con población de difícil acceso también se ha planteado como alternativa la inspección visual con ácido acético (VIA) con tratamiento inmediato.

La sensibilidad y especificidad de estas pruebas es variable, según las diferentes referencias. Para la citología convencional, un meta-análisis de estudios observacionales reportó una sensibilidad de 62% y especificidad de 95%, para lesiones preinvasoras (NIE) de alto grado o más30, mientras que otros estudios con poblaciones mayores a 2000 mujeres, la sensibilidad varía desde 44 a 86% y la especificidad de 62 a 98 %. En general, se ha observado que la citología líquida y la tipificación VPH son más sensibles, pero menos específicas que la citología convencional. Un meta-análisis que incluyó 15 estudios de HC II y 6 estudios de PCR, estima una sensibilidad resumen de 90% y 81% y especificidad de 87% y 95% respectivamente.

Un estudio de cohorte, en 850 mujeres llevado a cabo en Guanacaste (Costa Rica), demostró una sensibilidad y especificidad para citología convencional de 63% y 93.7%, respectivamente (PAP atípico). Para citología líquida fue de 87.5% y 87.8%. La tipificación de VPH (PCR y HCII) mostró una sensibilidad de 85.3% y especificidad de 88.2%. En Chile, el costo de realizar citología en base líquida o HCII es muy superior a la citología convencional. Algunos autores, han planteado realizar una prueba de HCII en primera instancia, dado que ella es más sensible (pero menos específica que PAP), y luego citología convencional para los casos positivos. Esto permitiría realizar la prueba con un mayor intervalo en el tiempo y se ha estimado que con este método, solo 6-10% necesitaría de una citología convencional. Se necesitan más estudios para confirmar que estas medidas a nivel de salud pública permitirían una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología y además se precisan estudios de costo efectividad actualizados para cada escenario.

En la literatura, se dispone de distintas nomenclaturas para informar los resultados de una citología cervical; lo más adecuado es contar con un sistema único, ya que permite una comparación efectiva de los resultados entre diferentes laboratorios.

La clasificación de Bethesda (y sus adaptaciones), la más utilizada por diferentes países, permite evaluar calidad de la muestra, descripción general (positivo o negativo para células neoplásicas) y características específicas. Incluye una descripción detallada para el grupo de citologías atípicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos específicos de anormalidad.

¿Cuál es el grupo de riesgo en que el tamizaje debe ser focalizado e intervalo de tiempo recomendado?

La edad de inicio y término de tamizaje varía entre los diferentes programas de cada país, pero en general, se recomienda entre 25 y 64 años. Esto basado en que para mujeres menores de 25 años, la incidencia de Cáncer de Cuello Uterino es muy baja y un gran porcentaje de las lesiones en este grupo pueden ser atribuidas a infección transitoria por VPH y regresan espontáneamente. La mejor relación costo-efectividad, se obtiene al realizar un PAP cada 3 años a contar de los 25 años. Se estima en un 93% la reducción de la incidencia acumulada de cáncer invasor, al realizar PAP anual, y 90.8% en PAP cada tres años, es por esto que se favorece el tamizaje trianual. Esto es fundamental para la costo efectividad en un Programa Nacional. Un elemento importante de considerar para el tamizaje con PAP, es mantener un alto nivel de calidad en los Laboratorios de Citopatología, mediante controles internos y externos. En resumen, países donde se han implementado programas institucionalizados para prevención y control del CaCu, basados en la toma de citología exfoliativa periódica con control de calidad de los laboratorios y manteniendo coberturas iguales o superiores al 80%, presentan reducciones superiores al 70 % en la incidencia y mortalidad por esta causa. Esto se ha podido en países como Finlandia, Dinamarca e Islandia.

¿Cuál es la conducta a seguir en una paciente con PAP atípico?

La clasificación Bethesda 2001 incluye el grupo de PAP atípico y lo subdividió en dos grupos: i) PAP atípico o de significado indeterminado (ASC-US) y ii) PAP atípico de células escamosas que no puede descartar una lesión de alto grado (ASC-H). El 5-17% de las mujeres con PAP atípico puede tener una lesión NIE2 o NIE3 confirmado por biopsia y esto aumenta entre un 24-94% en

pacientes con PAP atípico que no descarta lesión de alto grado40-45. En general el riesgo de ocultar una cáncer invasor en una citología atípica es bajo (0.1 a 0.2%), a pesar de ello, estos casos requieren seguimiento. Pacientes que presenten una lesión atípica de significado indeterminado deberán repetirse un PAP a los 4-6 meses. Luego de dos PAP negativos podrán volver a tamizaje de rutina. En caso de presentar una lesión atípica de significado indeterminado o mayor en su segundo PAP, deberán ser derivadas a colposcopía. Otra alternativa es realizar detección de VPH de alto riesgo, si es positivo deberá ser enviada a colposcopía y en caso de ser negativa, repetir PAP al año. Pacientes con citología informada como atípico sugerente de lesión de alto grado (NIEII y III/CIS) o atípico glandular deberán ser enviadas a colposcopía y aquellas que presenten atípico glandular deberá incluir legrado endocervical.

...