PIE DIABETICO

Pie diabético

on muy frecuentes las complicaciones del pie del diabético en nuestro medio. Es común que su manejo inicial sea por cirujanos generales u otros médicos en hospitales, donde no hay cirujano vascular o bien en turnos en los que no se cuenta con dicho especialista.

Un alto porcentaje de internamientos en los servicios de cirugía general corresponde a pacientes con complicaciones del pie diabético.

El desconocimiento de las bases fisiopatológicas del diagnóstico y tratamiento, muchas veces empírico, favorece que en muchas ocasiones se llegue hasta la amputación mayor sin un claro fundamento.

Para mejorar la calidad del tratamiento, el cirujano deberá tener un conocimiento preciso de los procedimientos para identificar aquellos pacientes con padecimiento vascular arterial oclusivo de vasos mayores que requieran revascularización, que en realidad son los menos y a aquellos que presentan predominio de la neuropatía, con infección pero sin problema oclusivo arterial, que responden adecuadamente a desbridaciones sean pequeñas o extensas y a antibióticos. Es común que se sobrestime el concepto de microangiopatía, y el solo hecho de ser diabético confiere al enfermo un mal pronóstico a su extremidad, sin que esta apreciación sea del todo correcta.

Epidemiología

La Diabétes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crónica que afecta a un alto porcentaje de la población. En México se calcula 7% de la población general. Está presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 años. Además, en 13% de la población general se presentan estados de intolerancia a la glucosa y “prediabetes”. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes diabéticos. Es directa o indirectamente la tercera causa de muerte.

Las complicaciones del pie diabético son muy comunes y representan un grave problema de salud en México, por su alta frecuencia, costos elevados y dificultades en su manejo. La población diabética padece más comunmente de problemas cardiovasculares, derivados de una aterosclerosis acelerada y de problemas metabólicos.

Al incrementarse la expectativa de vida, la proporción de diabético también ha aumentado, ahora el diabético vive más y se ponen de manifiesto los síntomas y signos de neuropatía con disminución de la sensibilidad al dolor y propiocepción. Se presenta un aumento de la enfermedad oclusiva arterial, tanto central como periférica con el aumento del riesgo de infección y gangrena.

Es muy frecuente la creencia de que todos los diabéticos tienen mala circulación. Algunos claro está la presentan, pero otros tienen excelente circulación. Sin embargo, son más suceptibles a problemas de los pies por la neuropatía y consecuente pérdida o disminución de la sensibilidad al dolor. Por consiguiente la dm puede ocasionar alteraciones en los pies porque puede predisponer aterosclerosis con isquemia asociada, o puede provocar neuropatía periférica con sensibilidad propioceptiva al tacto o al dolor alteradas con atrofia secundaria de tendones y músculos esqueléticos tanto de pierna como de pie y distrofia ósea.

Sin ser lo más frecuente, pueden presentarse concomitantemente los síntomas de isquemia y neuropatía. No obstante, las lesiones isquémicas se observan generalmente en pacientes de edad avanzada en los que la diabetes tuvo un inicio en la edad adulta. A diferencia de los signos y síntomas del diabético con neuropatía que generalmente ocurre en pacientes con diabetes juvenil o insulinodependiente de aparición temprana, y cuyos síntomas se asocian más frecuentemente a retino y nefropatía.

Fisiopatología de la Enfermedad Vascular

Los principales factores que contribuyen a complicaciones en los pacientes diabéticos son:

1. Aterosclerosis

2. Degeneración vascular por hiperglicemia

3. Aumento de viscosidad sanguínea (daño endotelial)

4. Hipertensión capilar crónica

5. Aterogénesis por hiperinsulinemia

6. Aumento de algunos factores de la coagulación

7. Incremento de la agregación plaquetaria

Histopatología

A la angiopatía diabética se le ha descrito generalmente como “enfermedad de pequeños vasos”. Goldenberg y cols. publicaron, en 1959, un artículo que popularizó el concepto de una enfermedad oclusiva arteriolar histológicamente única, que producía isquemia a pesar de un flujo arterial adecuado. Esta teoría ha sido directa o indirectamente refutada por otros estudios. El único concepto válido en la actualidad de “enfermedad de pequeños vasos” en diabéticos es que la propensión a la afectación aterosclerosa que predomina en las arterias infrageniculares y es casi ausente en el segmento aortoilíaco.

Lesión cutánea típica de la microangiopatía diabética en primer dedo del pie

Desde el punto de vista histológico la aterosclerosis del diabético es indistinguible de la del no diabético. En los diabéticos se encuentran tanto la aterosclerosis de la íntima, como la calcinosis de la túnica media, llamada también arteriosclerosis o calcinosis de Mönkeberg. No se produce una estenosis anatómica típica, sino más bien una estenosis funcional al disminuir la distensibilidad vascular e impedir la expansión sistólica completa del vaso.

Infección

Los pacientes diabéticos tienen una frecuencia más alta de infecciones en los pies y presentan alteraciones en la cicatrización que incrementa su riesgo. Lo explica la pérdida de la inmunidad pasiva. Los microorga-nismos más frecuentes en las infecciones del pie diabético corresponden al estafilococo coagulasa tanto negativo como positivo y en menor proporción el estreptococo. La mayoría de las infecciones son polimicrobianas. Más de 50% de las úlceras infectadas contendrán bacilos gram negativos aeróbicos, y 50% de las úlceras también albergarán especies anaeróbicas. Ha sido controversial la toma o no de cultivo en las lesiones de los pacientes diabéticos, aunque existe gran cantidad de casos difíciles con resistencias múltiples que lo ameritan. La correlación entre los cultivos de las lesiones superficiales con las profundas sólo es de 25%, por lo que estos cultivos deberán obtenerse por medio de raspado o aspiración con aguja y no con hisopo. Debido a que la infección en el pie diabético es polimicrobiana, propicia que se desarrolle una gangrena húmeda sinergista rápida y progresiva que de no tratarse oportunamente puede ser fatal. Un signo patognomónico de infección fulminante puede ser el enfisema subcutáneo, aunque éste puede presentarse en diabéticos con infecciones causadas por microorganismos menos virulentos, como la Escherichia coli y otros coliformes.

Neuropatía

Todos los nervios (sensitivos,

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