PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

COLELITIASIS

I. VALORACIÓN

1. ANAMNESIS:

1.1. Datos de Filiación

 Nombres y Apellidos: María Santos Chalan Vargas Edad: 80 años

 Sexo: Femenino

 Grado de Instrucción: analfabeta

 Procedencia: Cajamarca – Huambocancha Religión: Católica

 Estado Civil: Casada

 Servicio: cirugía

 Nº de cama: 22

 Fecha de ingreso: 05/09/11

 Hora de Ingreso: 5:00pm

 Dx Médico: colelitiasis

1.2. Historia de las molestias:

 Causa de la Consulta

• Dolor en el hipocondrio derecho

 Problema actual:

Paciente refiere que hace dos meses presenta dolor en el hipocondrio derecho Además de tener dificultad para dormir.

2. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1. Antecedentes nocivos

Tabaco si Coca: niega

Café: niega Drogas: niega

2.2. Antecedentes Patológicos:

 Paciente refiere no tener antecedentes patológicos.

2.3. Antecedentes Ginecológicos

Ninguno

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1. Enfermedades Crónicas:

 Enfermedades previas : apendicitis aguda niega hipertensión arterial y diabetes y alergia algún medicamento

3.2. Enfermedades heredofamiliares:

Ninguno.

4. EXAMEN FÍSICO

a) Signos Vitales y somatometría:

T: 37ºC FC: 74 x´ PA: 110/50 mmHg. FR: 24x´

b) Funciones biológicas:

Apetito: disminuido Sueño: dificultad para conciliar el sueño Sed: normal

Orina: Conservada Deposición: normal

c) Apariencia General:

Desarrollo de órganos global y nutrición: Despierto, LOTEP.

Piel y anexos: hidratada, no cianosis, Normotérmica

d) Cabeza y Cara: cabeza normocéfalo, no lesiones ni alteraciones

Ojos: fotorreactivas.

Oídos: Permeable, sin alteraciones ni lesiones

Nariz: Central, fosas nasales permeables, no lesiones.

Boca: no presenta lesiones, mucosas orales permeables.

e) Cuello: simétrico, no presenta lesiones.

f) Tórax: simétrico

g) Corazón: Auscultación cardiaca rítmica sin soplos

h) Abdomen: blando, ruidos hidroaéreos normales

i) Extremidades: Simétricas.

j) Genitales: Sin alteraciones

k) Ano y Recto: Diferidos

5. HISTORIA DE MEDICAMENTACIÓN

 Dextrosa al 5% para hidratar y aportar los electrolitos necesarios.

 NaCl 20% se utiliza para compensar la pérdida de los electrolitos cuando se intenta restringir la cantidad de agua administrada, en una perfusión intravenosa lenta; como aporte de sodio en un pequeño volumen de solución para nutrición parenteral.

 ClK al 20%

 Metamizol de 1g. 2 amp. También se le conoce como dipirona, usado en muchos países como un potente analgésico, antipirético y espasmolítico.

 Ranitidina 50mg. EV c/8 hrs. Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la producción de pepsina.

 Ketoprofeno 100mg. EV es un antiinflamatorio no esteroideo derivado del ácido arilcarboxílico (grupo propiónocos), con actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Inhibe la síntesis de la prostaglandinas y la agregación plaquetaria.

 Metoclopramina 10mg. EV estimula la motilidad del tracto gastrointestinal sin estimular las secreciones gástrica, biliar o pancreática. Sensibiliza los tejidos a la acción de la acetilcolina. Su efecto se inhibe por acción de drogas anticolinérgicas. También incrementa el tono y la amplitud de las contracciones gástricas, relaja el esfínter pilórico e incrementa el peristaltismo del duodeno y yeyuno, acelerando el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal, incrementa también el tono del esfínter esofágico inferior.

Las propiedades antieméticas son el resultado del antagonismo de los receptores centrales y periféricos de la dopamina.

6. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS

1º Dominio Promoción de la Salud:

Paciente refiere sentirse mejor gracias a los cuidados del personal de salud.

Paciente presenta buen estado de higiene corporal pues realiza su aseo personal todos los días.

Se muestra comunicativa

2º Dominio Nutrición:

Paciente refiere no tener apetito, pero en la Hoja Terapéutica se le indica una dieta blanda (si tolera la vía oral).

3º Dominio Eliminación:

La paciente no presenta ictericia.

Paciente refiere que tiene dificultad para ir al baño y realizar sus necesidades.

4º Dominio Actividad/ Reposo:

Sueño: refiere no tener dificultad para conciliar el sueño, pero al pasar los efectos del medicamento refiere dolor en la herida quirúrgica.

Autocuidado: Paciente es dependiente, puesto que no es capaz de movilizarse en la cama sin ayuda.

En la actividad circulatoria: Pulso es de 74x’. Sus extremidades, tanto las superiores como las inferiores, se encuentran normales, no presentan cianosis ni edema.

5º Dominio Percepción Cognición:

La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona.

6º Dominio Autopercepción:

Paciente refiere ser una persona aseada tanto en su persona como en casa además ser una persona bien activa con sus familiares y vecinos.

7º Dominio Rol/Relaciones:

La paciente es de estado civil casada, se ocupa en los quehaceres de su casa, vive con su esposo que es fuente de apoyo para ella. Refiere no presentar conflictos familiares.

8º Dominio de Sexualidad

La paciente no presenta problemas de identidad sexual.

9º Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrés:

Paciente se muestra preocupada frente a su enfermedad, debido a una experiencia nueva que esta viviendo.

10º Dominio Principios Vitales:

Paciente de religión católica.

11º Dominio Seguridad/Protección:

La paciente presenta una piel poco hidratada, mucosas secas. Refiere no presentar antecedentes de violencia familiar, ni física, ni psicológica.

12º Dominio Confort

La paciente refiere tener leve dolor en la herida operatoria niega otras molestias.

13º Dominio crecimiento

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