PROPEDÉUTICA DE LA SALUD ANAMNESIS

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA CAMPUS PARRAL

PROPEDÉUTICA DE LA SALUD

ANAMNESIS

L.E CONCEPCIÓN ANGELICA CHAVEZ OLIVAS  

E.L.E ERICK ALEJANDRO PONCE ORTIZ

Fecha:

17/02/ 2016

Ficha de identificación

Edad: 28 años

Sexo: femenino

Raza: mestizo  

Lugar de nacimiento: Hgo. Del parral chihuahua

Edo civil: casada

Ocupación: Gerente

Religión: católica

Nombre: Yazmin Amalia Ponce Ortiz

Número de registro: 00001

Servicio médico: IMSS

Fuente de referencia

Fuente de interrogatorio: directa

Confiabilidad: 100%

*Síntomas principales: “me duele la espalda baja”

Padecimiento actual:

La persona de cuidado presenta dolor en la espalda baja y en la pierna que comienza cuando el nervio ciático se inflama al ser pellizcado por las vértebras lumbares donde se presentan una hernia discal. El dolor que describe es un dolor muy fuerte y punzante. Comenta que el dolor comienza muy leve pero que conforme pasa el tiempo se va agudizando. Hasta dejarla sin poder caminar y no poder desempeñar su trabajo correctamente.

El dolor comenzó hace aproximadamente un año atrás al estar en su trabajo resbalo y callo muy duro de sentón, así comenzó con una pequeña molestia en el glúteo, no podía caminar fácilmente, hasta que el dolor aumento dejándola casi al borde de ser operada. Ella afirma que antes de ese día se sentía perfectamente bien.

Afirma que al momento de estar en reposo el dolor disminuye, pero cuan empieza a caminar el dolor vuelve y no la deja hacer gran cosa.

Manifestaciones asociadas: al momento de presentar el dolor en la espalda y pierna presenta nauseas mareos, fatiga, presión arterial alta y ansiedad

Antecedentes personales patológicos

La persona de cuidado no dice que ha tenido una operación donde le extirparon la vesícula biliar, ha tenido viruela, padece de presión alta, en su juventud era fumadora, tiene asma desde niña.

• Alergias: polen, polvo, pelo animal, aguacate y la tuna
• Inmunizaciones: sarampión, polio, rubeola, tétano, vsg, vacuna contra influenza.
• selección de exámenes de laboratorio: exámenes de sangre. Los resultados de los exámenes fueron en los niveles normales.
• riesgos en el ambiente: lesiones en la espalda por caída en el trabajo.
• Uso de medidas de seguridad: No utiliza ninguna medida de seguridad en el área laboral.
• -ejercicio físico y actividades recreativas: sale a caminar todas las noches después del trabajo y en actividades recreativas se reúne con la madre a la hora de cenar.
• Patrones del sueño: se acuesta diariamente a las 11:00 pm y se levanta a las 7:00am sin ninguna dificultad para dormir.

• dieta:

-almuerzo: cereal con leche y pan tostado

-Comida: filete de pescado con verduras

-cena: un sándwich y un vaso de leche  

• antecedentes familiares:

Padres:

Maria Guadalupe Ortiz Ballesteros: vive, tiene 53 años padece de diabetes mellitus tipo 2

Miguel Ángel Ponce Granados: falleció por insuficiencia renal a la edad de 50 años

Abuelos maternos

Teresa Ballesteros: falleció de embolia cerebral a los 78 años

Magdaleno Ortiz: falleció por infarto a la edad de 70 años

Abuelos paternos

Juan Ponce: falleció por paro respiratorio a los 72 años

Juana Granados: falleció se desconocen las causas a los 45 años

• Hermanos

Erick Alejandro Ponce Ortiz: vive, tiene 20 años, su estado de salud es bueno

Miguel Ángel Ponce Villalobos: vive, tiene 29 año, su estado de salud es bueno

• Hijos

Mia Andrea Simental Ponce, tiene 2 años, su estado de salud es bueno

Jesus Miguel Simental Ponce, tiene 8 meses, su estado de salud es bueno

Historia psicosocial:

Vive con ella sus hijos Mia Simental y Miguel Simental también vive con su esposo Jesus Martin Simental de 30 años de edad trabaja como soldador en la empresa pipsa.

Vive en una casa propia principalmente construida de ladrillo y cemento cuenta con servicios de agua, electricidad, drenaje, internet, alambrado público y recolección de basura.

Ella tuvo sus estudios de primaria, secundaria, bachillerato y una licenciatura en criminología. Ella disfruta el tiempo que no está en el trabajo platicando y conviviendo con sus hijos y esposo.

Día típico:

-7:00am… se despierta, almuerza y toma un baño

-8:00am… Leva a sus hijos a la guardería

-9:30am… entra a trabajar

-2:00pm… sale a comer

-3:00pm… regresa a trabajar

-7:30pm… sale de trabajar

-8:00pm… sale a caminar

-8:30pm… cena con su madre y recoge a sus hijos ahí mismo y toma un baño

-10:00pm… toma un baño

-11:00pm… Descansa

Creencias religiosas: católica

VALORACIÓN

CABEZA

Se le realizo a la persona de cuidado el examen físico de cabeza mediante una entrevista:

La cabeza de la persona de cuidado es simétrica. la cabeza tiene una forma ovalada y está en relación con el tamaño corporal, no presenta ninguna deformación. El cabello está distribuido simétricamente por todo el cuero cabelludo. La persona de cuidado no presenta ningún tipo de parásitos. El cuero cabelludo se observa limpio y bien cuidado, el color es negro, grueso, sedoso y liso, afirma que ha usado tintes para el cabello. No presenta caspa ni hongos en el cuero cabelludo. Presenta una cicatriz en la parte media de la nuca de 2 cm de largo.

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