Pae Sobre Neumonia

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PACIENTE

Neumonía adquirida en la Comunidad.

1.- VALORACIÓN:

1.1. DATOS DE IDENTIFICACION:

-Nombres: Milagros Lajo Pineda

-Edad: 17 años

-Fecha de nacimiento: 1996

-Sexo: Femenino

-Lugar de Nacimiento: Camaná

-DNI : 778204823

-Dirección: Av. Samuel Pastor Bajo Huarangal

-Procedencia: Samuel Pastor

-Grado de instrucción: ninguno

-Ocupación: ninguno

-Estado civil: Soltera

-Religión: Católica

-Nombre del padre: Edilberto

-Nombre de la madre: Felina

-Raza: Mestiza

-Informante: El familiar

1.2- ENFERMEDAD ACTUAL

Signos y síntomas Principales: SAT

Tiempo de la enfermedad: 09 días

Familiar refiere que la paciente que al día presenta astenia, se teme poco reactiva, adenoma, quejido inspiratorio, además tiene el antecedente por lo que lo trae por EMG, también presenta orina en mal ardor muy cargada, niega dificultad respiratorio.

Se le evalúa y decide su hospitalización para continuar con el tratamiento.

Funciones Biológicas:

-Apetito: disminuido

-Sed: aumentada

-Sueño: disminuido

-Heces: conservada

-Orina: con mal olor

1.3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

FISIOLOGICOS :

- Paciente nacido de parto eutócico liquido “puré de Abeja”.

- RN 2,100gr con atención hospitalaria

- Llena succión recibió lactancia materna son no enfermedad SNP vacuna

- completas a/c

- Retardo en el crecimiento y desarrollo

- Al segunda día de nacimiento presenta sepsis neonatal.

GINECOLOGICOS:

-Menarquía : 14 años menstruación 1 vez al año

1.4.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

-Edad : 4-6 año

- IRA : 6 – 8 años.

- Alergia: +

- Hospitalización antes si Bronquitis NAC en 2013 ( marzo)

-Cirugía de Fx de Humero I -2012

-Crisis convulsiva con tto de carbamacepina 200 mg c/ 12 hrs VO

-EDA 0-1 año

-IRA 2-3 año

-Alergia niega

- Transfusión sanguínea: no

-Hospitalización: vesical hace 18 años

-Otro tabaco: no

- Alcohol: no

-Enfermedades crónica: DM (-) TBC (-) Asma (-) HTA (-)

1.5.-ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre sano

- Madre : sana

- Hermanos : 01 hombre 22 años

1-6.-ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

- Casa propia

- Agua ( no) luz ( si ) desagüe (no)

- Crianza de animales ( no )

1.7.- EXAMEN FISICO:

1.-REG ,REHN, MEN , descuento dorsal en posición de flexión no refiere al interrogatorio mirada distante.

2.- Piel tibia trigueña, TCSC muy escaso, llena capilar menos 2 seg.

Signos del pliegue (-) uñas, cabello en regular estado de conservación e higiene

3-Normocefala, no lesiones en cuero cabelludo, cabello negro liso

4.-Ojos simétricos, con la mirada desviada .pupilas isocóricas reactivas conjuntiva pálida.

5.-Simetricas, pabellón auricular bien implantado CDE permeable

6-Normorrea, no desviación tabique nasal no secreciones por fosas nasales

7-Labios delgados, algo secos lengua móvil, se presencia lesiones inferiores

8- Orofaringe: no congestiva..

9- Cuello Cilíndrico, móvil no adenopatía

10- Tórax: simétricos

11- Ruidos cardiacos regulares no taquicardia no soplos.

12- Abdomen plano s/d no doloroso a la palpación no se palpa hepatomegalias conservada RHA (+)

13-De acuerdo a su año sexo pero de 10 años de edad

14- No se palpa adenopatías

15- Extremidades en posición de flexión, rígidas hipoporáxicas fuerza musculas conservada no presenta edema exceso de tejido muscular.

a.- Signos vitales

• Tax: 36.8 °C

• Fc. 80

• Presión Arterial: 100/70 mg

• FR: 24 X min

1.8.- DIAGNOSTICO MEDICO

-Dx. Neumonía adquirida en la comunidad

- D/C Neumonía aspirativa

1.9.-TRATAMIENTO:

- Ceftizidima 500 mgr c/8 h EV

- Metoclopramida 1amp EV

- Hidroclorotizona 125 mg c/8 h EV

- Clindamicina 300 mg c/ 8 h EV

- Lactulosa 10 cc c/ 8 h VO

- Carbamacepina 5oo mg c/24 h VO

- Ranitidina 50 mg c/12 h. EV

- Metamizol 5oo mg condicional a T° mayor o igual 38.5.°C.

2.- DOMINIOS:

DOMINIOS PRIORIZADOS

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 1

Promoción de la salud

-Desconoce su enfermedad

DOMINIO 4

Actividad/ reposo

-Dificultad para respirar

-Frecuencia cardiaca 100 x min

-Astenia

-Paciente postrada

DOMINIO 12

Confort

- Dolor quejido inspiratorio

DOMINIO 2

Nutrición -Apetito disminuido

3.- DIAGNOSTICO:

N

DATOS SIGNIFICAVOS DE LA VALORACION

PROBLEMA DX NANDA

FACTOR RELACIONADO

MANISFESTACION

Dominio 1

Desconoce su enfermedad

Manejo inefectivo del régimen terapéutico Déficit de conocimiento Desconoce su enfermedad

Domin

4 Dificultad respiratoria

Deterioro de la respiración espontánea Factor metabólico Dificultad respiratoria

Dominio 12

Dolor toraxico Dolor agudo Respuesta autónoma Dolor toraxico

Dominio

2 Apetito disminuido

Desequilibrio por defecto Deficiente de nutrientes Apetito disminuido

Dominio

4

Paciente postrada Deficit de auto cuidado Debilidad Paciente postrada

5.- EJECUCION:

...