Pae De Neumonia

VALORACION

Varón de 72 años, residente en barrios altos, vive con sus hijas desde hace 15 años. Tiene 3 hijas todas independizadas. Ingresa al servicio de emergencia. Acude por deterioro del nivel de conciencia y disnea.

ANTECEDENTES PERSONALES:

HTA con tratamiento medico.

A pesar de todo lo anteriormente mencionado, lo quemas le preocupa a la familia es la fiebre y tos que tiene desde hace cuatro días.

FÁRMACOS QUE RECIBE:

Acido Acetil Salicilico 100 mg 1 tb. C/24h

Enalapril 10 mg 1 tb c/ 12h.

Norfloxacino 500 mg 1 tb c/12h, en su Quinto día.

SITUACIÓN ACTUAL:

Al explorar al paciente se el encontró ansioso, diaforético, polipneico e intranquilo. Es ubicado inmediatamente en una camila y monitorizado, encontrado:

T/A: 100/60

FC: 108

FR: 38

Tº: 39.2

A la asucultacion se le encuetran crepitaciones en ambos campos pulmonares. Por lo que se le coloca oxigeno por medio de una mascara.

DATOS GENERALES

Nombre: Victor Mendez Mendez

Domicilio: Ignacio lopez rayon s/n san mateo otzacatipan Toluca

Sexo: masculino

Edad: 72 años

Modo de llegada: silla de ruedas

Motivo del ingreso: Acude por malestar general, fiebre, tos productiva y dificultad para respirar

Diagnostico Medico actual: Neumonia Adquirida en la comunidad (NAC)

Antecedentres personales: HTA con tratamiento hace 6 años.

Ingresos hospitalarios anteriores: no

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON 1: PERCEPCION Y MANEJO DE LA SALUD

Refiere que es una persona sana: que casi nunca se enferma. Hace una semana inicia una enfermedad con episodios de tos, no acude al centro de salud por que desconfía de los médicos, asi que se automedica tomando un antibiótico ( amoxicilina).

No fuma pero bebe ocasionalmente y no suele hacer ejercicio.

PATRÓN 2:; NUTRICIÒN- METABOLICO

Generalmente almuerza en casa 3 veces al dia, come de todo, en su mayoría carbohidratos, no teniendo una dieta especial, ni suplementos alimenticios.

No toma muchos liquidos, menos de 1 litro por dia.

Pesa 60 kg y mide 1.62 cm, su apetito ha aumentado, pero igual ha perdido peso.

Su piel esta rugosa y la mucosa oral moderadamente SECA.

Porta prótesis dental y le faltan algunas piezas.

Su higiene es regular, ya que suele bañarse cada tercer dia.

PATRON 3: ELIMINACION

Intestinal: estreñimiento 5 veces a la semana y hace de consistencia dura

Urinaria: normal, en poca cantidad color ambar

PATRON 4: ACTIVIDAD EJERCICIO

Desempleo, generalmente no hace ejercicio. Solo ayuda en las labores de casa.

No tiene déficit motor.

PATRON 5:

SUEÑO-DESCANSO

Últimamente se siente cansado, con dificultad para conciliar el sueño y se levanta muy temprano

≈ 5am.

Toma siestas eventualmente.

PATRON 6: COGNITIVO PERCEPTIVO

Se encuentra alerta, un poco confuso en tiempo. Sabe leer y escribir. No ha perdido la sensibilidad. Refiere moderado dolor intercostal cuando respira

PATRON 7: AUTOPERCEPCION –AUTOCONCEPTO

Se le observa ansioso e intranquilo. Cree que se enferma por que esta haciendo mucho frio. Ya esta viejo y solo le trae preocupaciones a su hija.

PATRON8: ROL-RELACIONES

Vive con su hija mayor, en la casa que el construyo, lo atiende, pero como todos trabajan el se queda solo por las mañanas

PATRON 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCION

Es viudo hace 15 años. No tiene pareja actualmente.

PATRON 10: ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS

No ha tenido cambios importantes en su vida en los últimos 2 años. Las decisiones las toma consultando con su hija. Se apoya bastante en su hija mayor, quien lo cuida bien. Trata de no preocuparse pues se le sube la presión.

PATRON 11: VALORES-CREENCIAS

Católico, asiste los domingos a la iglesia. Refiere que siempre hay que tener fe.

EXPLORACION DE PRIORIDADES DE ACUERDO A LA TEORIA DE MASLOW

AUTORREALIZACIÒN

* apoya

en labores

del hogar

N. DE EGO

* Es católico

* Las decisiones

las toma consultando

con su hija

N. SOCIALES

* Sesiente viejo y preocupado

* Vive con su hija

* Viudo hace 15 años

N. DE SEGURIDAD

* Su higiene es regular, ya que se baña

cada tercer dia

* Toma menos de 1 litro de agua por dìa

* No hace mucho ejercicio

* Dificultad para conciliar el sueño

N. FISIOLOGICAS

* Riesgo de desequilibrio ventilación perfusión.

* Cambios de la membrana alveolar- capilar.

* Mucosidad excesiva

* Espasmo de la vías aèreas

DIAGNOSTICOS REALIZADOS CONFORME A LA NANDA, NIC Y NOC

DIAGNOSTICOS REALES:

DX 1

1

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

R/C

CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLAR CAPILAR.

M/P

COLOR ANORMAL DE LA PIEL, FRECUENCIA, RITMO Y PROFUNDIDAD RESPIRATORIOS ANORMALES

Código 00030 NANDA PAG: 150

OBJETIVO:

El señor Victor MM, obtendrá un adecuado intercambio gaseoso por medio de técnicas a realizar.

INTERVENCIONES NIC

* Monitorizar signos vitales

* Monitorizar respiración (saturación de oxigeno)

* Oxigenoterapia

* Balance hídrico estricto

RESULTADOS NOC

-el paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz.

Sat O 2 > 90 %

Pa O2 > 85%

DX. 2

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÌAS AEREAS

R/C

ACUMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES

M/P

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