Parkinson

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva com início por volta dos 60 anos de idade. A etiopatogenia não está bem determinada, mas há um padrão de perda neuronal na substância nigra diferente do encontrado no envelhecimento normal.

A incidência da doença aumenta com a idade, portanto, com o envelhecimento populacional, há um aumento progressivo de pessoas acometidas por essa doença.

O diagnóstico é baseado em critérios clínicos, já que não há marcadores biológicos, exames laboratoriais ou estudos de neuroimagem que o confirmem. É necessária a presença de 2 de 3 características principais: bradicinesia, rigidez e tremor de repouso. A instabilidade postural também é sintoma cardinal da doença, porém aparece tardiamente com a progressão da doença. É importante que sejam excluídas outras causas desses sintomas, por exemplo, medicações como neurolépticos.

PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DA DOENÇA DE PARKINSON

Acinesia

Com lentidão na iniciação e execução de atos motores voluntários e automáticos na ausência de déficit motor. Com incapacidade de sustentar atos motores repetitivos, fadigabilidade e dificuldade em realizar atos motores simultâneos. Ocorrem alterações encontradas na marcha, com a chamada “marcha em bloco”, com passos pequenos e sem movimentos dos braços associados, alteração na fala com diminuição do volume e alteração na inflexão com dificuldade em entoná-la; a escrita também é prejudicada, com o aparecimento da micrografia.

Rigidez

Com hipertonia plástica, com resistência contínua ou intermitente durante a movimentação passiva, com aparecimento do fenômeno da roda denteada; os pacientes tendem a anterofletir o tronco.

Tremor

Presença de tremor de repouso, principalmente em mãos, em frequência de 4 a 6 ciclos por segundo, em movimentos alternantes entre supinação e pronação, também dito “movimento de contar notas”. Este tremor exacerba-se com a marcha e situações de estresse emocional e atenua-se com a realização de atos motores voluntários e sono. Caracteristicamente, é unilateral no começo da doença e assimétrico durante a evolução.

Instabilidade Postural

Ocorre tardiamente, com dificuldade de adaptação postural e de mudanças bruscas de direção ao caminhar O paciente ainda apresenta maior tendência a quedas.

Outras manifestações incluem disautonomia, hipotensão postural, alterações do humor e, finalmente, alterações cognitivas, por exemplo na concentração, podendo evoluir com quadro demencial.

A presença de duas das manifestações cardinais faz o diagnóstico de parkinsonismo, sendo que 80% dos pacientes com parkinsonismo têm doença de Parkinson. Entretanto, o Parkinson pode ser secundário a uso de medicações (como neurolépticos, cinarizina, flunarizina, lítio etc.), intoxicações exógenas, pós-infecções (encefalites, sífilis etc.), trauma cranioencefálico, processos expansivos, hipoparatireoidismo ou infartos subcorticais. Algumas doenças, como Wilson, podem ter manifestações parkinsonianas associadas a outras alterações.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON

Tremor Essencial

Aflige cerca de 5% da população. Usualmente é simétrico, mas pode ser unilateral no início do quadro. É um tremor do tipo de intenção, enquanto o tremor da doença de Parkinson é caracteristicamente de repouso, e o paciente não apresenta outras características da doença de Parkinson, como bradicinesia e instabilidade postural.

Demências por Corpúsculos de Lewis

Segunda maior causa de doenças neurodegenerativas após a doença de Alzheimer, é caracterizada clinicamente por alucinações visuais, flutuações cognitivas e parkinsonismo. Outros sintomas associados são tendência a quedas, síncope, disfunção autonômica e hipersensibilidade a neurolépticos.

Degeneração Corticobasal

Pacientes com sintomas de parkinsonismo, mas com apraxia, afasia e ausência de tremor e resposta a levodopa.

Atrofia de Múltiplos Sistemas

Pacientes apresentam sintomas de parkinsonismo, disautonomia, envolvimento cerebelar e sintomas piramidais.

Paralisia Supranuclear Progressiva

Pacientes apresentam paralisia supranuclear vertical, com alterações da motricidade ocular, instabilidade postural e quedas inexplicadas, além de bradicinesia e rigidez, que caracteristicamente são simétricas. Raramente os pacientes apresentam tremor ao repouso e paralisia pseudobulbar com disartria. Disfagia ocorre em cerca de 80% dos pacientes.

Parkinsonismo Secundário

Uma variedade de condições pode evoluir com sintomas sugestivos de doença de Parkinson e incluem:

medicações: neste caso, é usualmente reversível com a retirada das medicações (associada principalmente com neurolépticos, antieméticos e antivertiginosos como a cinarizina);

toxinas;

trauma;

doenças estruturais, como hidrocefalia e hematoma subdural, que afetam os circuitos estriatonigrais;

doenças metabólicas como doença de Wilson, hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo e hemocromatose;

infecções como encefalite letárgica, HIV, neurossífilis, toxoplasmose.

Resposta à terapia com dopaminérgicos, como levodopa e apomorfina, torna mais provável o diagnóstico de doença de Parkinson. Uma meta-análise sugere que um teste com estas medicações provavelmente é útil em pacientes nos quais há dúvida diagnóstica, mas deve-se acrescentar que até 30% dos pacientes podem não responder a terapia dopaminérgica e 20 a 305 dos pacientes que respondem a esta terapia desenvolvem diagnóstico de outra síndrome associada a pakinsonismo nos anos seguintes.

Alguns achados sugerem diagnóstico alternativo:

tendência a quedas logo na apresentação;

pobre resposta a levodopa;

rápida progressão da perda de estabilidade postural, em pacientes com doença moderada ou leve em relação aos outros achados da doença;

sintomas motores simétricos;

ausência de tremor;

disautonomia ocorrendo precocemente.

Há uma grande gama de medicações para o tratamento da doença de Parkinson, com indicações específicas, propriedades sintomáticas e efeitos colaterais. Cabe ao médico conhecer essas drogas em relação a sua eficácia antiparkinsoniana e considerar seus efeitos a longo prazo no tratamento da doença. Infelizmente, não há nenhuma

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