Patologia Placentaria

Notas Sobre el Desarrollo de la Placenta

En el desarrollo de la placenta se distinguen los siguientes períodos:

1) prelacunar, hasta el 8º día: capa sólida de trofoblasto, con diferenciación en citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto desde el 6º día;

2) lacunar, del 8º al 13º día: capa trofoblástica en espacios llenos de sangre proveniente de vasos maternos erosionados por el trofoblasto;

3) estadio vellositario, en que según la estructura de las vellosidades, se distinguen:

a) vellosidades primarias, constituidas sólo por trofoblasto (13º-15º día formadas sólo por sinciciotrofoblasto; 15º-18º día, además, por un eje de citotrofoblasto);

b) vellosidades secundarias, con eje mesenquimático (18º-21º día); c) vellosidades terciarias, con eje de mesénquima vascularizado (día 21º en adelante) (Fig. 6-21).

Figura 6.21

Esquema del desarrollo placentario humano (según Keeling JW (Editor) (1993) Fetal and Neonatal Pathology, 2nd Ed. Springer, London Berlin Heidelberg New York Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest. Modificado)

Desde el 2º al 4º mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. Las ubicadas en el polo embrionario, hacia la profundidad de la pared uterina, se siguen desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta); las que se ubican en el resto de la superficie involucionan y forman el corion leve . La decidua bajo el corion frondoso es la decidua vera ; aquélla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua capsular , y la que se encuentra en el endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina, donde no se implantó el huevo, es la decidua parietal .

A fines del tercer mes están fusionadas la decidua capsular (y corion leve) y la decidua parietal, con obliteración de la cavidad endometrial. Ya se reconoce la placenta (etimológicamente, torta) macroscópicamente constituida.

La placenta es un órgano principalmente de origen fetal, con escasos componentes celulares de origen materno (decidua), que cumple las funciones de oxigenación y nutricia, con intercambio de sangre entre el feto y la madre y síntesis de numerosos productos necesarios para el desarrollo fetal (Fig. 6-22).

Figura 6.22

Anatomia microscópica de la placenta humana.

Datos Histológicos de la Placenta

El citotrofoblasto está constituido por células de núcleos relativamente grandes, vesiculosos, y citoplasma claro, de límites netos; presenta actividad mitótica. El sinciciotrofoblasto es la capa periférica que recubre las vellosidades; está formado por células multinucleadas, de núcleos pequeños, densos, citoplasma granular, denso y anfófilo, con algunas vacuolas lipídicas. No presenta mitosis. Al ir avanzando el embarazo disminuye el citotrofoblasto, aunque persiste hasta el final de la gestación. El estroma de las vellosidades maduras contiene abundantes vasos, vecinos al trofoblasto, donde forma la barrera de intercambio con la sangre materna, y, además, contiene histiocitos (células de Hofbauer).

Se ha reconocido una variedad de trofoblasto con características intermedias entre el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto: el trofoblasto intermedio. Se ubica tanto en las vellosidades, en forma de una transición entre los otros dos tipos, como fuera de ellas (trofoblasto intermedio extravellositario). Este último cumple funciones muy importantes en el desarrollo de la placenta, se desprende de las vellosidades y reemplaza las células endoteliales de las arterias maternas que irrigan la placenta (trofoblasto endovascular); produce una necrosis fibrinoide de la capa muscular de las arterias y las transforma en vasos de gran capacidad de flujo, pero de baja resistencia, a diferencia de las arterias musculares. Este fenómeno se ha calificado de cambios fisiológicos de las arterias espirales en el embarazo. Al parecer el retardo de crecimiento intrauterino del feto se debe a un desarollo deficiente del trofoblasto intermedio.

Embarazo Ectopico

Ocurre en 1/100 de las gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un embarazo combinado: uno en el útero y otro ectópico. En el 95% de los casos el embarazo ectópico se ubica en una trompa. Hay también en el ovario, abdomen, porción intramural de la trompa (o cuerno uterino), cuello uterino, retroperitoneo. En el 50% de los embarazos tubarios las trompas son aparentemente normales. El 60% de los embarazos ectópicos presentan en el endometrio fenómeno de Arias-Stella, además, decidua de tipo gravídico.

Embarazo tubario

Patogenia. Los factores patogenéticos principales son: 1) condiciones ovulares que determinan que el trofoblasto alcance ya en la trompa la capacidad de invasión antes de llegar a la cavidad uterina. El huevo puede migrar hacia la trompa opuesta, con lo que alcanza a haber maduración del trofoblasto. De hecho, en el 20 a 30% de los casos el cuerpo lúteo está en el ovario contralateral; 2) condiciones locales que facilitan la implantación (por ejemplo, focos endometrióticos); 3) condiciones que dificultan la migración del huevo. Así, en el 35 a 45% de los casos se encuentra una enfermedad inflamatoria pelviana con salpingitis crónica. A este último grupo de condiciones pertenecen también: operaciones pelvianas previas, procedimientos diagnósticos anteriores, como histerosalpingografía; tuberculosis genital, dispositivo intrauterino (6 a 20% de los embarazos con dispositivo intrauterino son ectópicos); anticonceptivos orales, que alteran la motilidad ciliar de las trompas y harían más probable un embarazo ectópico.

Morfología. La trompa comprometida se ve abombada, rojiza, con hemorragia y vellosidades coriales en su interior; en 2/3 de los casos se reconoce el embrión. Las células de la lámina propia tubaria tienen escasa capacidad de transformación decidual, por eso la decidua que se forma es delgada y no impide la penetración de las vellosidades a la capa muscular.

Evolución. Cursa generalmente con hematosálpinx y rotura, en el 75% de los casos la trompa se rompe a las 2 a 6 semanas. A veces hay regresión o aborto tubario a la cavidad abdominal. Excepcional es que el embarazo llegue a término.

Embarazo ectópico ovárico

El 50% de estos casos tienen antecedentes de infertilidad y cerca del 20%, uso de dispositivo intrauterino. Se produciría por fertilización del óvulo al salir del folículo o por un óvulo fertilizado que se cae de la fimbria. El ovario aparece ocupado por una masa hemorrágica, con vellosidades coriales

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