Por qué es necesario implantar varios pre-embriones en la fertilización in vitro?

1.- ¿Por qué es necesario implantar varios pre-embriones en la fertilización in vitro?

La clasificación de los embriones se realiza por la cantidad de células que contienen y por el aspecto de las mismas. Es una clasificación que no es exacta pero es la única aplicable.

Los embriones pueden mantenerse en forma adecuada en el laboratorio hasta el estadio de blastocisto. A partir de ese momento ya deben ser transferidos al útero puesto que los embriones extruyen de su cáscara (zona pelúcida), es decir, salen de su cáscara como los pollitos salen del huevo, y deben estar en el útero para poder implantarse y continuar su desarrollo.

2.- Describa el procedimiento de la inseminación artificial.

El proceso de inseminación con semen de la pareja puede dividirse en las siguientes fases:

A.- Control y estimulación de la ovulación. Puede hacerse en un ciclo menstrual espontáneo o en uno provocado. La ventaja de hacerlo en un ciclo normal es que se reduce considerablemente la posibilidad de embarazo múltiple pero tiene el inconveniente de que es más difícil y costoso determinar el día de la ovulación y como sólo hay una, las posibilidades de éxito son menores. Si se estimula el ciclo, las posibilidades de éxito son mayores porque hay más ovocitos, se conoce mejor el momento de la ovulación y se corrigen las posibles alteraciones del ciclo que tienen poca o nula expresión clínica. Para la estimulación se puede prescribir clomifeno, letrozol, FSH altamente purificada o hCG.

B.- Determinación del momento de la inseminación. La inseminación debe tener lugar lo más próximo posible a la ovulación. Cuando se realiza en un ciclo espontáneo, para la determinación de la ovulación pueden usarse medios clínicos como la temperatura basal o las modificaciones del cuello y el moco cervical, o bien la determinación en orina de LH para detectar el pico de LH preovulatorio. La mujer debe realizar una medición cada 8h y una vez determinado el inicio del aumento de LH la ovulación suele producirse de entre 28 a 36 horas después. En ciclos estimulados, la determinación del momento de la inseminación es fácil: se hace una primera inseminación a las 24 horas de la inyección de hCG y la segunda a las 49 horas.

C.- Obtención y preparación del semen. El semen debe recogerse por masturbación después de un periodo de abstinencia de tres días. Se ha de recoger en un recipiente de cristal estéril y mantener entre 10 a 40 minutos a temperatura ambiente para que licúe. Una vez hecho esto, se elimina el plasma seminal y se seleccionan los espermatozoides con buena movilidad. Para conseguirlo, la técnica más usada es la de Wash and swimup que consiste en centrifugar una mezcla de semen y cultivo HAMF-10 enriquecido con suero de la paciente a 30 °C durante 10 minutos. Al sedimento se le añade de 0,5 a 1 mililitro de medio de cultivo y se cultiva a 37 °C en atmósfera con CO2 al 5% entre 45 a 60 minutos. Durante este periodo, los espermatozoides suben a la parte superior del tubo y se aspiran, realizando la inseminación con este sobrenadante. Otras técnicas empleadas son la de los gradientes de Percoli y la del filtrado con fibra de vidrio.

D.- Inseminación. El semen se deposita en la vagina, en el canal cervical, en el útero, en las trompas de Falopio o en fondo del saco de Douglas. La vía más usada es la intrauterina. La intravaginal puede realizarse con semen completo, mientras que en la intracervical y en la intrauterina debe llevarse a cabo una preparación para eliminar las PGs. En la intracervical se usa un catéter fino para introducir los espermatozoides y después se coloca un capuchón que se adapta una convexidad del exocérvix para impedir el reflujo del semen a la vagina que es retirado a las 6-8 horas. La inseminación intrauterina se realiza con un catéter fino con el cual se introducen los espermatozoides en la cavidad uterina. Si la paciente está sometida a estimulación, el catéter suele franquear fácilmente el orificio cervical interno, pero en ocasiones es necesario pinzar y traccionar del cuello o pasar previamente el histerómetro. La inyección de semen se realiza lentamente para evitar la distensión del útero y que se produzcan contracciones que puedan expulsarlo a la vagina.

E.- Apoyo a la fase lútea. En los ciclos estimulados se produce grandes cantidades de E2 lo que puede ser un efecto negativo para la implantación del cigoto, por lo que para paliarlo se refuerza la fase lútea administrando progesterona por vía sistémica o vaginal.

F.- Diagnóstico del embarazo. El éxito de cualquier tipo de tratamiento de esterilidad se evalúa por el porcentaje de embarazos conseguidos, aunque también se hace en función de recién nacidos viables conseguidos. Los resultados globales en cuanto al número de embarazos están entre un 13 (en los casos graves de infertilidad) y un 70 por ciento (en los casos en los que no existen problemas reales). En los casos de esterilidad masculina, el porcentaje cae a entre un 9,5 y un 43 por ciento. En los casos de esterilidad por causa inmunitaria el porcentaje de éxito oscila entre un 5 y un 8,1 por ciento. No existe un criterio unánime en cuanto al número de veces que debe intentarse la IAC. Cuando no se ha usado la laparoscopia con cromotuboscopia para el diagnóstico de función tubárica, muchos aconsejan intentar 3 ciclos de IAC y si no se logra el embarazo, se realiza laparoscopia exploradora. Si se tiene seguridad de la integridad de las trompas, se suele intentar hasta 6 ciclos.

G.- Complicaciones. La IAC es una técnica muy segura, pero tiene sus riesgos. Unos derivan de la estimulación ovárica con gonadotropinas, como son la hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple. La hiperestimulación se evita con el control ecográfico y las medidas de E2 en el plasma. El embarazo múltiple con estimulación oscila entre un 12 y un 30 por ciento de los casos, siendo más frecuente en mujeres jóvenes, con más de 5 folículos mayores de 16mm e inseminadas con más de 30 millones de espermatozoides. También ha de tenerse en cuenta las complicaciones inherentes a la técnica empleada: infección pélvica, reacciones alérgicas y la creación de anticuerpos

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