Presentación del paciente

2. Presentación del paciente

Paciente de 21 años de edad con 38 semanas de gestación, nacionalidad argentina, ingresa a la guardia de la clínica UOM (Unión Obrera de trabajadores metalúrgicos) por presentar contracciones uterinas. Sin complicaciones durante la gestación.

T/A: 120/70 mmHg

FC: 88 Lxm

FR: 20 Rxm

Tº: 37

Antecedentes personales:

No posee alergias conocidas

No fuma

No consume alcohol

Nutrición adecuada

Antecedentes Familiares:

No refiere antecedentes familiares.

Antecedentes obstétricos:

Nº de Gestas: Primigesta

Nº de Partos: Primípara

Nº de cesáreas: 0

Nacimientos a término: 1

Nacimientos pretermito: 0

Abortos: 0

Niños vivos: 1

Se realiza parto vía vaginal con episiotomía, con colocación de bloqueo pudendo. Da a luz el díajueves 14/11/13 a las 5:05 AM.

2.a. Situación Problema

Al momento de la valoración

Fecha: 14/11/14 9:00 AM

Paciente lucida orientada en tiempo y espacio, manifiesta preocupación por no saber amamantar ni sostener a su neonato. Actualmente se encuentra con dieta líquida. Presenta piel y mucosas hidratadas. Paciente refiere haber tenido eliminación intestinal antes del parto y haber orinado dos veces después del parto; manifiesta ardor al orinar debido a la episiorrafia. Presenta loquios hemáticos abundantes. Sus actividades físicas están disminuidas debido al parto reciente. Presenta un buen estado de higiene, realiza las actividades de autocuidado por sus propios medios. La paciente vive con sus padres y tres hermanos, no convive con su pareja, pero refiere tener buena relación. Recibe apoyo psicológico y económico tanto de su familia como de su pareja.

Su bebé se encuentra en buen estado nutricional, peso adecuado a su edad gestacional 2,800 kg.

Exploración física

T/A: 110/70 mmHg

FC: 70 Lxm

FR: 20 Rxm

Tº: 36ºC

Peso: 65 Kg

Talla: 1.60 m

Pelo: ondulado, si lesiones en cuero cabelludo

Cabeza: en línea media, rasgos faciales simétricos.

Cara: Fascia de dolor.

Ojos: Pupilas fotorreactivas, , posición simétrica. apariencia decaída

Cuello: simétrico, móvil.

Tórax: simétrico sin alteraciones, no utiliza músculos accesorios.

Mama: blandas, pezones formados, Lactancia ineficaz.

Miembros superiores: simétricos, sin anormalidades.

Abdomen: cilíndrico, doloroso a la palpación con estrías, Presencia de globo de seguridad de Pinard.

Genitales: Inflamados y edematizados, presenta episiorrafia en zona perineal. Loquios hemáticos abundantes sin presencia de coágulos.

Miembros inferiores: Simétricos sin alteraciones.

2.b. Indicaciones médicas:

-CSV

-Dieta Liquida

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