Presentación de la Paciente

Presentación de la Paciente

María Recalde es una mujer nacida en la Ciudad Chaqueña de General San Martín de 29 años, embarazada de 38 semanas aproximadamente y con diabetes gestacional dependiente de insulina. Lleva 5 años casada con su marido, Juan Cruz, y tienen dos hijos: Emilio, de 4 años, y Amparo, de 2 años. Juan Cruz ha perdido su trabajo en una fábrica hace 4 meses y no ha encontrado trabajo hasta hace una semana. María ha ingresado en la maternidad por diabetes no controlada y deshidratación. Los Castillo no tienen familia cerca y los hijos no pueden visitar la unidad maternal. Juan está preocupado por sus ausencias del nuevo trabajo.

Valoración de la paciente:

colocar nombre y apellido

Antecedentes familiares:

Diabetes: no

TBC: no

Hipertensión: no

Cardiopatías: no

Otros : no}

Antecedentes personales:

•diabetes: gestacional, en el segundo embarazo

•sífilis: no

•hipertensión: no

•TBC: no

•Toxoplasmosis: no

•Otros: no

Antecedentes

obstétricos:

•N° gesta: 2

•N° partos: 2

•Cesárea: 2

•Aborto: 0

•Hijos vivos: 1

•Hijos muertos : 1 ( por gastroquisis, a los tres meses de nacido)

•Fecha del embarazo anterior: 12 de julio de 2002

Embarazo actual:

FUM: 12/5

FPP: mediados de febrero

Semanas de amenorrea a la fecha: -

Grupo y factor materno: A +

Peso anterior: 62

Peso al final del embarazo: 81, ganancia a la fecha: aproximadamente 10 Kg.

Realizo controles durante el embarazo: si, en el hospital

Recibió vacunación antitetánica?: si

Recibe actualmente medicación? : No

Motivo de ingreso:

Inicio:

Espontáneo: no

Inducido: no}

Cesárea: programada

Terminación del parto:

Cesárea: 14/2/2006

Presentación:

Cefálica

Recién nacido:

Sexo: masculino:

Peso: 3.160

Apgar 5´: 9/10

Puerperio:

Horas: 48

Loquios: sero hematicos

Cantidad: leve

Movilización precoz: si

Amamantamiento: normal, sin molestias

Estado de mamas y pezones: bueno, pezones sin agrietar

Recién nacido con la madre: buena relación

Eliminación intestinal: refiere gases

Eliminación vesical: si

Retracción uterina: si

Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 60 x´, T° axilar: 35.8 °C

Medicación que recibe: cefalexina 500mg VO

Alimentación: liquida, semi sólida

Actividades vitales:

AV comunicación:

Lenguaje verbal claro

Nivel de conciencia: ubicada en tiempo y espacio

Conducta: cooperadora, inquieta, ansiosa

Visión: normal

Audición: normal

Dolor: presenta dolor leve, que en el momento de la entrevista no le impedía realizar movimientos leves

AV trabajo y diversión:

La paciente no trabaja

AV expresión de la sexualidad:

Menarca: 12 años

FUM: 12/5

Ritmo menstrual: normal (29 días)

Hijos: uno fallecido en el año 2002

Antecedentes quirúrgicos: cesárea año 2002

ACO: si

AV entorno seguro:

La paciente refiere que vive en Laferrere, en casa de dos ambientes con agua corriente y red cloacal

AV temperatura:

La paciente no registra registros febriles

AV respiración:

La paciente no es fumadora, no refiere ningún antecedente de problemas respiratorios, la FC: 60x´, pulsos periféricos palpables, perdida serosanguinolenta leve

AV comida y bebida:

La paciente refiere no tener problemas de deglución, ni intolerancia a los alimentos, esta con plan de dieta liquida y semi sólida.

Las piezas dentarias están completas

Su peso actual es de 70 Kg., se observo un aumento de peso excesivo durante el embarazo

AV eliminación:

Urinaria: la paciente refiere que no presenta problemas en la micción

Intestinal: ruidos hidroaereos escasos

AV higiene y arreglo personal:

La paciente se realiza el aseo personal sin ayuda, pero se encuentra modificada por la incisión quirúrgica

AV movilización:

La paciente se moviliza sin dificultad, solo refiere molestias por la faja debido al calor

AV sueño y reposo:

La paciente no presenta dificultades, realizo un cambio de horario para dormir, sincronizándolo con el ritmo de sueño de su hijo para mantenerse lucida en momento de alimentarlo

agonía y muerte:

La paciente conoce bien su diagnostico.

Diagnostico

objetivo

cuidados

fundamento

Alteración de la AV movilización, relacionado con incisión quirúrgica de cesárea, manifestado por dolor leve e incomodidad producida por la faja

Promover la movilidad de la paciente

CSV

Ayuda en los movimientos para evitar el dolor

Fomentar la movilización

Explico a la paciente el uso de la faja

Registro acciones

El control de signos vitales es fundamental, así vigilo los valores, uno de ellos puede alterarse e indicarme algún problema a nivel de la incisión; Ej.: elevación de la temperatura, puede relacionarse con una infección

Una adecuada enseñanza a la paciente para movilizarse le confiara seguridad y prevención de complicaciones

La realización de movimientos de manera lenta ,ayuda a incorporarse a la paciente y que no sienta efectos indeseables como los mareos y el dolor

Explicar el uso de la faja y enseñar como colocarla, que no la tenga ni muy apretada ni muy floja, esto la ayudara a darle confianza en sus movimientos y la protección de la incisión quirúrgica

Fomentar el movimiento precoz, es para poder evitar complicaciones como las trombosis venosas profundas, mas comunes en miembros inferiores a nivel de la vena safena externa

Alteración de la AV eliminación, relacionado con cesárea, manifestado por escasos ruidos aéreos

Reestablecer el ritmo normal de evacuación

Controlar los RHA

Controlar el ritmo catártico de la paciente

Fomentar la ingesta de líquidos

Fomentar la ingesta de alimentos ricos en fibras

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