Proceso de atencion de enfermeria insuficiencia cardiaca

Caso clínico

Paciente C.G de 24 años ingresa al servicio de cirugía deambulando por sus propios medios con diagnóstico de Neumotorax izquierdo + Pleurostomia + TEC en evolución. Ingresa para evolución y manejo, Clote, BCG estable, tranquilo y cooperador, al control de signos vitales Normotenso, normocardico, afebril, saturando 95% fio2 ambiental. Al examen físico destaca piel y mucosas hidratadas, normocraneo, derrame periorbital izquierdo, presenta enfisema en hemisferio izquierdo facial y de cuello, yugulares planas, presenta tubo pleural en lado izquierdo de tórax permeable, oscilante, con debito (+) sero-hematico, enfisema lado izquierdo de tórax, paciente refiere dolor eva 7/10 en zona de tubo plural, equimosis en extremidades superiores, vvp#18 atb izquierdo, genitales masculinos sin lesiones. Diuresis (+) y deposiciones (+).

Indicaciones:

• Reposo relativo
• Régimen liviano
• Ketorolaco EV 30 mg c/8hr
• Omeprazol 20 mg v.o
• Paracetamol 1 gr c/8h v.o

Necesidades virginia Henderson

Seguridad

Justificación: paciente refiere dolor en zona de tubo pleural eva 7/10

Intervenciones de enfermería:

• Control de signos vitales cada 3 horas
• Administración de medicamentos según indicación medica
• Evaluación pre y post analgesia de escala de eva  
• Posicionar al paciente semi fowler para mejorar ventilación y asi también aliviar dolor
• Observar los si el paciente presenta efectos adversos de los analgésicos

Movilización

Justificación: pleurostomia y movilización reducida

Intervenciones de enfermería:

• Educar al paciente movimientos adecuados para evitar dolor al movilizarse
• Ayudar al paciente cuando sea necesario
• Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas.
• Colocar cama de baja altura para facilitar la deambulación del paciente
• Fomentar el ejerció a tolerancia en cama
• Mantener alineación corporal al descanso

Higiene y protección de la piel

Justificación: Tubo pleural más caja contenedora y vvp#18 atb I

Intervenciones de enfermería:

• Control de signos vitales con énfasis en la Tº
• Realizar curaciones cada 48 hr o cuando el apósito este con secreciones
• Observar piel circundante al tubo pleural en busca de temperatura local y eritema para evitar infección
• Valorar aspecto, color, piel, temperatura, secreciones del apósito
• Cambio de posición cada 2 a 3 horas para evitar posibles upp
• Realizar examen físico 2 veces al día.
• Verificar la zona de inserción de vvp
• Observar la permeabilidad de la vvp

Dormir y descansar

Justificación: insomnio por sonido de aspiración del tubo pleural y dolor.

Intervenciones de enfermería:

• Dejar pleurostomia aspirativa solo en el día para evitar molestias al dormir del paciente
• Proporcionar una cama limpia y cómoda
• Mantener un ambiente cálido y con poca luz para fomentar el descanso
• Aliviar el dolor para así poder descansar sin problemas
• Evitar que el paciente concilie el sueño de dia para que pueda dormir de noche.

Rocio Silva Valdes

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