Protocolo De Lesiones De Cervix

Protocolo

Patología del Cuello uterino (Cérvix)

Dr. W. Linares – Dr. C. Martínez G.

1. Papiloma Virus Humano

1.b Infección por HPV:

La infección por HPV se describió hace más de dos milenios, no obstante lo cual recién en la década del 90 fue aceptado por el CDC (Center for Disease Control) como una infección de transmisión sexual. Su incidencia en el mundo es variable. En 1977, Meisels informó que el 1,69% de los extendidos cervicales presentaban infección por HPV; en 1980 Selvaggi refiere el 3%; en 1981 Sadeghi el 2,3%; en 1983 Richart informa el 3,5% y Kurman el 5-10% ˡ (Evidencia C IV). En 1987 Sÿrjanen reporta el 2,7%. Existe variabilidad geográfica y es más frecuente en las grandes ciudades que en las zonas rurales.

La incidencia en el Hospital Nacional Prof. A. Posadas en el año 2005 fue del 1,9% en

citologías y 1% en biopsias. Otros centros de la Ciudad de Buenos Aires reportan datos similares.² (Evidencia B III) Koss informa un 11% de infección por HPV en mujeres sanas detectadas por hibridación y un 5,5% en hombres.

Los virus papiloma humano (HPV) pertenecen a la familia Papilomaviridae. Infectan células epiteliales (piel y mucosas). No poseen envoltura (virus desnudos) y se caracterizan por presentar una cápside proteica que encierra al genoma viral (ADN doble cadena circular). Se clasifican en tipos sobre la base de la homología de las secuencias de sus ADN; no existiendo serotipos. Se han identificado aproximadamente 95 tipos distintos de HPV, aunque si se incluyen aquellos probables nuevos tipos cuyos genomas no han sido aun completamente analizados, el número total de tipos superaría los 100. De ellos, alrededor de 40 infectan el tracto anogenital femenino y masculino; éstos virus han sido subdivididos en dos grupos sobre la base a su potencial oncogénico:

• HPV de bajo riesgo (principalmente HPV 6, 11, 42, 43 y 44), comúnmente presentes en las lesiones benignas (condilomas y neoplasias intraepiteliales de bajo grado), con mínimo riesgo de progresión maligna.³ (Evidencia B II).

• HPV de alto riesgo ( HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82), los cuales bajo la forma de infección persistente pueden conducir al cáncer.

Bajo Riesgo 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81

Alto Riesgo 16,18,30,31,33,35,39,45,51,53,56,58, 59,68,73,82

La historia natural de la infección por HPV todavía no está completamente aclarada. Se

acepta que el virus penetra a través de microabrasiones del epitelio, durante las relaciones sexuales o secundariamente por elementos contaminados e infecta las capas basales en las que el virus aprovecha la división celular para iniciar su propio ciclo de multiplicación. Allí, el genoma viral replica muy lentamente, manteniendo un bajo número de copias (infección latente), tiempo de incubación de 3 a 4 semanas a 1 año. A medida que el epitelio se va diferenciando, en las capas intermedias y superficiales se sintetiza una gran cantidad de genomas virales y las proteínas de la cápside que se ensamblan para generar los viriones y se liberan con la descamación de los queratinocitos (infección productiva).

La Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (IARC)4, perteneciente a la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido en 1995 que ciertos tipos de HPV de alto riesgo son carcinogénicos en humanos. Esta afirmación está basada en evidencias

epidemiológicas y moleculares que indican que los HPV de alto riesgo pueden interferir en el control de la proliferación celular. Esto marcó un hito, señalando a la infección por HPV como condición necesaria para la génesis del cáncer. 5, 6

Modelo de carcinogénesis propuesto por Zur Hausen.7. 8

Clínica

Puede manifestarse con lesiones clínicas (condilomas floridos) o subclínicas, reveladas luego de la aplicación de ácido acético al 5 %: leucoplasias, mosaico, base. Es importante la ubicación de las mismas respecto al orifico cervical externo, la relación con el conducto endocervical, la presencia de imágenes combinadas y el patrón vascular, para determinar la indicación de biopsia.

Infección latente: es la que se manifiesta a través de las pruebas virológicas de laboratorio

determinando el tipo viral.

Concepto virológico de enfermedad productiva: es aquella lesión en la cual el virus está en pleno proceso de replicación y es altamente infectante: condilomatosis florida.

Concepto virológico de enfermedad no productiva: constituida por lesiones en las cuales el virus se encuentra en estado episomal, y por lo tanto es poco infectante: leucoplasia, etc.

Estos conceptos son importantes para tener en cuenta en el momento del tratamiento.1, 9

Metodología diagnóstica:

En la práctica ginecológica cotidiana, el diagnóstico clínico, la citología e histología, accesibles a la mayoría de los centros hospitalarios, permiten, en general establecer un diagnóstico y encarar un tratamiento adecuado de las lesiones anogenitales.

1- Citología Exo y Endocervical (citobrush).

2- Colposcopía, Vaginoscopía, Vulvoscopía, Perineoscopía.

3- Microbiopsia dirigida.

4- LEC: legrado endocervical.

5- Estudios Virológicos.

6- Estudio de la Pareja Masculina.

1- Citología Exo y Endocervical (citobrush)

Realizada sobre un mismo portaobjetos. La sensibilidad del citodiagnóstico varía ampliamente en las diferentes estadísticas, entre 50% y 98% 10 (Evidencia C IV). 11

Citología endocervical (con citobrush) es de gran importancia en la detección de lesiones endocervicales. La presencia de estas células en el extendido, implica que la muestra es adecuada o satisfactoria para el diagnóstico.

Citobrush: Especificidad 88%, Sensibilidad 89.5 %

Espátula + citobrush: 91.5 %

Espátula + hisopo: 71.1% 12 (Evidencia A I)13,14

2- Colposcopía, Vaginoscopía, Vulvoscopía, Perineoscopía

A pesar del tiempo transcurrido la clasificación de sospecha colposcópica de Vázquez, Ferro y Tatti (1968), continúa siendo de gran utilidad para orientar las lesiones a biopsiar15.

La Colposcopía tiene una:

- Sensibilidad: 88% - 96 %

- Especificidad: 48 % - 92.4 %

- Valor predictivo positivo: 68,7 %

- Valor predictivo negativo: 96% 1,16 ,17 (Evidencia B III)

Colposcopia insatisfactoria: imposibilidad de visualizar toda la zona de transformación, frecuencia 15%.

Test de Schiller: ayuda a

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