MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS LESIONES DE LA MANO Y MUÑECA

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MANUAL DE PROTOCOLOS  Y ACTUACIÓN  EN URGENCIAS

LESIONES DE LA MANO

Y MUÑECA[pic 2]

Javier Cervera Irimia, Rafael Laredo Rivero, Natalia Ruiz Micó

Capítulo 123

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INTRODUCCIÓN

La muñeca  y la mano son el resultado de un sistema estructural muy complejo que supone un instrumento imprescindible para realizar las diferentes labores de la vida diaria y esta- blecer relaciones con el entorno. Por este motivo las lesiones en esos puntos  alcanzan una relevancia especial, tanto  es así que las secuelas, derivadas de las mismas, van a estar su- peditadas, en gran  medida, al manejo inicial que  se les proporciona. En consecuencia, es necesario poseer un conocimiento anatomofuncional preciso, especialmente de las lesiones que se pueden presentar para establecer un correcto  diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuado.

FRACTURAS

Incidencia y mecanismo de acción

• La fractura de radio distal es la más frecuente de la extremidad  superior, afectando princi- palmente a mujeres  entre  40 y 60 años  de edad  con un perfil osteoporótico que  sufren una caída con la mano  en flexión dorsal. En los niños suponen la fractura  más frecuente de todo su cuerpo.

• Le siguen en frecuencia  las fracturas  del escafoides,  que aparecen en pacientes  general- mente  jóvenes que sufren caídas con la muñeca  en extensión,  y las fracturas de los meta- carpianos y falanges que pueden ser consecuencia de caídas o traumatismos directos (como p.ej: la fractura del cuello del quinto metacarpiano tras un puñetazo). Las fracturas de los otros huesos del carpo son raras.

Presentación clínica

• Las fracturas de radio se caracterizan por dolor, impotencia funcional y crepitación a la pal- pación. La deformidad característica de la fractura de Colles (fractura radio distal con des- viación dorsal y radial) se describe como “en  forma de dorso de tenedor”. Es importante comprobar el estado  vascular y nervioso de la mano afectada, principalmente del territorio mediano.

• Las fracturas  del carpo se presentan como inflamación importante de la zona y dolor in- tenso a la palpación del hueso afectado. En el caso del escafoides aparece  dolor específico en la tabaquera anatómica, sobre todo con la desviación cubital.

• Las fracturas  de metacarpianos y falanges se presentan como importante inflamación y

dolor a nivel de la lesión, y en ocasiones deformidad lateral o rotacional de los dedos, que se detecta al realizar la flexión de los mismos: deben  apuntar al tubérculo del esca- foides.

Pruebas complementarias

• La mayoría de estas lesiones podemos diagnosticarlas  con una radiografía  simple AP y la- teral de la muñeca  o la mano y en caso de duda razonable  solicitar un TAC para ampliar el estudio (Figura 123.1).

• En las fracturas de radio, una radiografía AP y lateral de muñeca  nos clasifican los tipos de fracturas Colles, Smith (desviación volar), Die-punch (impactación radiocarpiana)  o Barton y Hutchinson (parcelares articulares dorsal y volar respectivamente), así como la existencia de inestabilidad según  los siguientes criterios: 1. Fractura intraarticular; 2. Conminución metafisaria; 3. Fractura de cubito asociada; 4. Acortamiento radial > 10 mm y la angulación dorsal > 10º (Figura 123.2).

• Las fracturas del carpo requieren frecuentemente más de una proyección, así en la sospecha de fractura  de escafoides  solicitaremos además  de las habituales  posteroanterior (PA) del escafoides con la mano en 30º de supinación y desviación cubital y una proyección oblicua de 45º con la mano en pronación.  Cuando  existe una alta sospecha  clínica, se debe inmo- vilizar y reevaluarlo con nuevas radiografías  tras 14-21  días o solicitar un TAC. Otras pro- yecciones especiales son la radiografía del tunel del carpo cuando  se sospecha  una fractura del gancho  del ganchoso o proyección con puño cerrado y prensión en sospecha  de lesión

escafolunar.

Fracturas de las falanges

[pic 4]Fracturas de los metacar- pianos[pic 5]

1. Fractura intraarticular

[pic 6]4. Acortamiento radial > 10 mm[pic 7]

4. Angulación dorsal > 10º

3. Fractura de cúbito asociada

Fracturas de escafoides

Fracturas de radio

2. Conminución metafisaria

Figura 123.1. Fracturas de mano y muñeca.

Figura 123.2. Fracturas de radio y cúbito.

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Tratamiento

• Fracturas de radio y cúbito  distal:

–  Ortopédico:  en fractura  estables.  Bajo anestesia  local, regional o general,  se realiza re- ducción cerrada mediante tracción y colocación de yeso antebraquial en ligera flexión y desviación cubital, que se mantiene durante 4-6 semanas.

–  Quirúrgico: la cirugía está  indicada en las fracturas  inestables o cuando  se origina un desplazamiento secundario  no aceptable.

• Fracturas de escafoides y otros  huesos del carpo:

–  Ortopédico: en fracturas estables o no desplazadas. Mediante yeso durante 6-8 semanas

(que incluya la articulación metacarpofalángica del pulgar en el caso del escafoides).

–  Quirúrgico: indicado en las fracturas inestables (desplazadas > 1 mm, alteraciones  en el carpo o asociadas con luxaciones perilunares).

• Fracturas de los metacarpianos:

–  La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre  propio: la frac- tura  de Bennett  y la de Rolando. Éstas son fracturas  intraarticulares inestables, en las que hay desplazamiento proximal de la diáfisis por la acción fundamentalmente del ab- ductor largo del pulgar. Suelen necesitar tratamiento quirúrgico.

–  El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse  al dar un puñetazo, provocando an- gulación y ocasionando alteraciones estéticas habitualmente sin repercusión funcional, por lo que la fractura suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso.

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