“RESOLUCION DE CASO CLINICO NRO 01”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA [pic 1]

LABORATORIO[pic 2]

[pic 3]

 TEMA:  

                      “RESOLUCION DE CASO CLINICO NRO 01”

  DOCENTE:              

                              DR.. DIAZ PLASENCIA

 ALUMNA:                                

                           BANDA NUÑEZ DEVORA ELIZABETH                                                                                            

AÑO  DE ESTUDIO:

                                          CUARTO

GRUPO:              

                                      “A”    

PROMOCION:                        

               L

              TRUJILLO – PERÚ

[pic 4]2013

CASO CLÍNICO NRO 01:

Paciente masculino de 16 años de edad, procedente de la Curva de Sun, distrito de Moche; con historia de fiebre continua, no cuantificada de una semana de evolución, acompañada de escalofríos y diaforesis. Cuatro días antes de la admisión se agrega alteración del estado de conciencia caracterizado por desorientación en tiempo y espacio, habla incoherencias y presenta períodos de mutismo.

Dos días antes del ingreso, comenzó a presentar evacuaciones diarreicas verdosas, fétidas, sin moco ni sangre. Como antecedente epidemiológico de importancia se refiere la ingesta de agua no potable y raramente lavado de las manos antes de comer.

El examen físico evidenció a un paciente agudamente enfermo, desorientado, con palidez generalizada, con temperatura de 37,9°C, presión arterial de 110/70, pulso de 120 por minuto, frecuencia cardiaca de 120 por minuto; un Glasgow 14/15 con rigidez del cuello, sus mucosas estaban secas, se auscultó soplo sistólico en el foco pulmonar grado II/VI. Sistólico por q se da en la contracción)

El hemograma al ingreso mostró: 2500 leucocitos: Ab:10, Seg:40; B: 4, Eo:0, L:30 y trombocitopenia; electrolitos y pruebas de funcionamiento renal estaban normales. La citoquímica del líquidocefalorraquídeo (LCR) mostró: células 0, glucosa 50, proteínas 97. El electrocardiograma y la tomografía axial computarizada cerebral fueron normales.

Se realizó ecocardiograma que fue normal. Al momento de su ingresó se instaló tratamiento con ceftriaxona y penicilina cristalina por la sospecha de infección en el sistema nervioso central, posteriormente se cambió a ampicilina para extender cobertura sobre gérmenes que afectan el SNC. En el transcurso de los siguientes días el paciente mostró buena evolución intrahospitalaria, recuperando su estado de conciencia y cesando las evacuaciones diarreicas.

El paciente estuvo hospitalizado por una semana; luego del resultado del hemocultivo egresó con tratamiento oral a base de ciprofloxacina por 7díasmás, remitiéndose a consulta externa para su seguimiento ambulatorio.

TAREAS A DESARROLLAR

1. Elabore un listado de los Problemas de Salud de la paciente.

• Paciente en mal estado general de salud
• Alteración del estado de conciencia
• Mala higiene
• Mal estado de hidratación
• Taquicardia
• Insuficiencia cardiaca
• Anemia

2. Sustente su listado anterior

PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL DE SALUD: ya que presenta fiebre (37,9°C) acompañado de escalofríos, diaforesis, palidez generalizada y diarrea.

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA: paciente presenta desorientación en tiempo y espacio, habla incoherencias y presenta periodos de mutismo.

MALA HIGIENE: el paciente refiere la ingesta de agua no potable y raramente lavado de las manos antes de comer.

MAL ESTADO DE HIDRATACIÓN: sus mucosas estaban secas, no refiere ingesta de agua y si perdida de agua mediante las evacuaciones diarreicas.

TAQUICARDIA: ya que tiene la  frecuencia cardiaca (120 por minuto) por encima de los valores normales  (60 – 80 por minuto)

INSUFICIENCIA CARDIACA: ya que presenta soplo sistólico en el foco pulmonar grado II/VI.

3. Fundamente cada uno de los exámenes de laboratorio e interrelaciónelos con los datos clínicos

. El hemograma al ingreso mostró: 2500 leucocitos: Ab:10, Seg:40; B: 4, Eo:0, L:30 y trombocitopenia.

...