RIESGOS OBSTETRICOS

RIESGOS OBSTETRICOS.

PARTO PREMATURO

INTRODUCCION

Parto prematuro es la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social,

Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como límite diagnóstico superior. El límite inferior de edad gestacional (EG) que establece el límite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestación o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

ETIOPATOGENIA :

Parto prematuro es el resultado de tres entidades clínicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que él se evalúe. Ellas son parto prematuro idiopático, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretérmino (RPM), y parto prematuro "iatrogénico", o que resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Evidencias clínicas, las siguientes causas: infección intraamniótica , isquemia útero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensión uterina , factores inmunológicos y stress.

DIAGNOSTICO :

El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinámica uterina y de modificaciones cervicales

TRATAMIENTO :

1) MEDIDAS GENERALES:

La observación hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratación parenteral

a) reposo cama (en decúbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer,

b) evaluación materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, así como la detección de condiciones sistémicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo específico.

Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenación), así como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina.

c) sedación. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalización prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica.

d) hidratación (con solución salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiarían de usar tocolíticos. La velocidad de infusión no debe ser mayor de 200 cc/hora.

e) exámenes de laboratorio : hemograma y velocidad de sedimentación, uremia y glicemia, sedimento de orina y urocultivo, cultivos cérvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis, VDRL, electrolitograma plasmático, electrocardiograma.

4) INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR FETAL

En ausencia de madurez pulmonar, sin embargo, pueden ser utilizados con posterioridad a ese límite superior. Los esquemas que pueden utilizarse son:

betametasona (fosfato/acetato): 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis

dexametasona : 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis.

5) ANTIMICROBIANOS

La experiencia de nuestro centro (en prensa) señaló una disminución de la morbilidad infecciosa neonatal en el grupo antibiótico.

En presencia de elementos sugerentes de una etiología infecciosa debe considerarse el tratamiento con antimicrobianos. Si en esas condiciones, la edad gestacional es mayor de 32 semanas cumplidas,

6) OTROS MEDICAMENTOS

Se ha sugerido que la administración de fenobarbital y de vitamina K a madres con riesgo de parto prematuro reduciría la incidencia de HIC neonatal.

7) CERCLAJE DE EMERGENCIA

Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestación, con un cuello uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto vivo. Si la paciente no está en trabajo de parto franco y no hay infección, la realización de un cerclaje de emergencia puede ser de beneficio.

8) PREVENCION

Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiológicos de riesgo al ingreso de una paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma frecuente en policlínico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal desde las 24 semanas de gestación, cada 14 días, para pesquisar en forma precoz eventuales modificaciones cervicales.

ATENCION DEL PARTO

Debe considerarse que la atención del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reducción de riesgos obstétricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y traumatismo fetal (especialmente encefálico). arse:

• buena relajación perineal (uso de anestesia de conducción)

• episiotomía amplia

• preferir la operación cesárea en presentaciones podálicas con estimación de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones cefálicas, preferir vía vaginal. Respecto de la operación cesárea en partos prematuros, algunos autores han sugerido la conveniencia de realizar una cesárea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distócicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisión nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y sólo por un obstetra experimentado. En ningún caso nos parece que ello deba ser la norma.

• en embarazos múltiples la vía de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentación del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relación a la presentación podálica con feto único son también válidas aquí. En caso de embarazos triples o múltiples de mayor número, la mayoría de los centros favorece la operación cesárea.

• monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal

• mantención de la integridad de las membranas ovulares el máximo de tiempo posible

Si en el servicio no existen las condiciones óptimas para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in utero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION

La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, pero se asocia a mayor morbilidad cuando

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