ROCESO DE ENFERMERIA

ROCESO DE ENFERMERIA

I.

FASE DE VALORACION.

1.

Elección Del Caso.

1.1.

Datos de filiación.

Nombre :

Sexo :femenino

Etapa de vida :adulto mayor

Edad cronológica :87 años

Lugar de Nacimiento :

Grado de instrucción :primaria

Ocupación :ama de casa

Estado civil :casada

Número de hijos :9 hijos

Religión : católica

1.2.

Motivo de ingreso:

paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se le transfiere al servicio de medicina del 6to b.

1.3.

Antecedentes patológicos:

Fractura de cadera 23/08/07

dx. de catarata bilateral hace dos años.

La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida.

Apetito: disminuido.

Sueño: conservado.

Heces: estreñida.

Orina: aumentado de frecuencia

Peso: ha bajado 2 kg

Sed: aumentadas.

1.4.

Diagnóstico médico:

Problemas diagnósticos:

-absceso rectal fistulizado , con comunicación a peritoneo .

-distopia de cúpula vaginal IV

-fibrilación auricular controlada.

-fractura de cadera.

-escara en zona sacra de II grado.

-neumonía intrahospitalaria.

1.5.

Tratamiento médico:

-pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs.

-nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs.

-scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250)

-hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs.

-captopril 2mg

2.

Recolección de datos.

2.1.

Datos subjetivos:

Paciente refiere:

-“me duele mucho mi cadera izquierda”.

-me falta el aire constantemente”.

-“siento temor de mi estado de salud “.

-“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).”

-paciente refiere malestar general.

2.2.

Datos objetivos:

-la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad.

-presenta yeso en miembro inferior izquierdo.

-paciente se encuentra en buen estado de higiene.

-paciente afebril.

-con dificultad respiratoria.

-falta curación de fístula.

-paciente participa en su movilización.

P.A:110/40

F.R:30x minuto

F.C:70 X minuto

Temperatura

:37.4 C

2.3.

Documentos o medición.

(Exámenes de laboratorio)

-hemoglobina:

-hematocrito:

-leucocitos:

-linfocitos:

-monocitos:

-segmentados:

Funciones vitales:

P.A: 110/40

F.C:70 X un min.

F.R:20 x un min.

Temperatura: 37.3

Saturación de oxigeno: 95%-94%

Escala de Glasgow:15

(Examen céfalo -caudal)

Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.

piel: hidratada, elástica, presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. .

cabeza: cabello cano , limpio

nariz: dificultad respiratoria

Boca: dentadura incompleta.

Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.

Acv: r.c arrítmicos, complexacion disminuida murmullo vesical disminuido, crepitantes en ACP + crujidos en base.

Neuro: lotep, en presencia de signos meníngeos.

Organización de datos por dominios:

1.

PROMOCION DE LA SALUD.

Clase 1 : Toma de conciencia de la salud.

No asiste a charlas educativas de salud.

Clase 2 : Manejo de la salud

pone en práctica los conocimientos recibidos.

Esta cumpliendo con su tratamiento.

2.

NUTRICION.

“He bajado de peso”.

Dentadura incompleta.

3.

ELIMINACION.

Clase 1 : Sistema urinario.

Orina frecuentemente.

usa pañal.

Clase 2 : Sistema gastrointestinal.

“ no defeco

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