PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Primera Etapa : Valoración

Nombre y apellido: S. D.

Edad: 69 años Sexo: femenino Estado Civil: separada (hace 3 años fue su ultimo

divorcio)

Religión: Católica (no practica la religión)

Ocupación: Vendedora ambulante de pan casero- Revendedora de cosméticos

Escolaridad: Primaria Incompleta. Cursó hasta el 3er grado del nivel primario (aprendió a leer y a escribir luego)

Dirección: Calle Leopoldo Lugones s/n. B° San Ignacio Localidad Monterrico, Departamento del Carmen-

Nacionalidad: Argentina Fecha de nacimiento: 26-03-1941

Lugar de Nacimiento: La Mendieta

Lengua Materna: Castellano

Obra Social: (PROFES) Programa Federal de Salud

Grado de dependencia: Semi dependiente (precisa de asistencia al momento de realizar las tareas domestico y sobre todo al momento de emprender marcha)

DATOS DE INTERNACION

Lugar de internación: Hospital Pablo Soria

Fecha de admisión: 5/11/10 Tipo: 3

Diagnostico: Celulitis - TVP

Medico de Cabecera: Pablo Suarez

Servicio: Clínica Medica Sala: 2 Cama:20

ESTADO DE LA PACIENTE AL INGRESAR

La paciente refiere que hace 48 hs comienza con tumefacción de tobillo derecho.

En el día de ayer amanece con mucho dolor en MID, con tumefacción ascendente con eritemas a nivel de la pantorrilla; con temperaturas elevadas al tacto, y lesiones en el empeine y tobillo de aproximadamente 3 cm de diámetro.

Se observa presencia de eritemas y edemas a la altura de los gemelos internos

La paciente refiere dolores intensos al pisar con el pie de apoyo y al flexionar el tobillo

Se observa varices dilatadas en ambos miembros inferiores y además expresa que hace días cursó sensación febril y estados congestivos.

Por cuyos motivos fue derivada desde guardia del hospital de Nuestra Señora del Carmen por el doctor Pelicio Robal.

DATOS SOBRE EL GRUPO FAMILIAR

Grupo familiar compuesto por: 3 hijos y una nieta. El primer hijo tiene 54 años, el segundo 35 años y el último 34 años; y la nieta de 33 años de la cual se hizo cargo desde los 2 años debido al abandono de los padres.

DATOS SOBRE LA HISTORIA DE SALUD DE LA PACIENTE

_Várices en ambos miembros inferiores.

_Hace 20 años tuvo un accidente de transito en el cual se fracturo la muñeca de MSI.

_Hace 9 años fue internada durante 21 días debido a una neumonía la cual tuvo una buena recuperación en el Hospital San Roque.

_Actualmente tiene artrosis con tratamiento que consta de: Diclofenac 75mg e inyecciones mensuales las cuales a dejado debido a su internación.

ANTECEDENTES TOXICOS

Medicamentos: Diclofenac.

Tabaco: No fuma.

Droga: -

Alcohol: -

Accidente: Vehicular y 2 caídas domesticas al querer terminar rápido sus tareas.

Intervenciones Quirúrgicas: Fue operada hace 15 años de apendicitis.

DATOS SOBRE LAS CONDICIONES ACTUALES

EXAMEN FISICO:

Cabeza: Debido al uso permanente de tintura la paciente tiene cabello de color castaño oscuro (no es el color natural)

Ojos: De color marrón oscuro, libre de secreciones, utiliza anteojos para realizar lectura y de uso diario (casualmente no se encuentran a su disposición)

Nariz: Sin SNG respira por sus propios medios. Secreción de color verde oscuro

Boca: Posee lesiones sobre el labio superior (secos con un corte de 3cm de diámetro).Dentadura: Posee caries en todos los dientes delanteros

Oídos: Ausencia de serosidad

Piel: Seca y agrietada nivel de los brazos y piernas

Cuello: Simétrico

Tórax: Simétrico y sin cicatrices

RESPIRACION

Frecuencia: 20 por minuto

Profundidad: Normal

Ritmo: Irregular

PULSO

Frecuencia: 66 por minuto

Ritmo: Irregular

Tensión: Blanda

Igualdad: Regular

Amplitud: Magna

TENSION ARTERIAL

Manual: Máxima 100

Auscultatoria: Máxima 100

Mínima 60

TEMPERATURA

Axilar: 37,8°C

Rectal: -

Inguinal: -

Abdomen: Distendido

Genitales: Ausencia de secreciones vaginales

Miembros Superiores: Con cicatrices en el dorso de la mano izquierda

Miembros Inferiores: Lesiones en MID - Várices en ambos miembros -Presenta micosis inter digital

ACTITUDES DEL PACIENTE FRENTE A SU ENFERMEDAD

*Se encuentra muy preocupada ya que dejo tareas pendientes de su hogar.

HABITOS

Sueño: Regularmente se acuesta entre las 22:00 a 01:00 hs y se levanta alas 8:00 hs AM. Lamentablemente sufre de sueños entre cortados debido a que en transcurso de la noche se levanta reiteradas veces a orinar.

Actividad Sexual: Hace tres años

Alimentación: Tiene una alimentación buena y mayormente come milanesa, sopa, pollo, guiso; normalmente ingiere abundante liquido durante el día.

Higiene: En la temporada de invierno se baña 1 o 2 veces por semana y para evitar dolor por su enfermedad (artrosis) se abriga muchísimo y en la temporada de verano se baña todo los días y lo mismo se abriga demasiado.

Trabajo: En su niñez trabajo en el campo, en la actualidad trabaja de revendedora de productos de cartillas

...