PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTRODUCCIÓN

La práctica de enfermería se interrelaciona a menudo con las de otras personas que proporcionan cuidados sanitarios.

A veces, la enfermera observa problemas del cliente que necesitan ser remitidos para tratamiento, e ignora o no es capaz de detectar los problemas que puede tratar de forma independiente.

La aplicación de la práctica clínica está centrada en el diagnóstico y tratamiento de situaciones que la enfermera puede y debe tratar, legalmente y con independencia.

Los individuos son sistemas abiertos que interactúan continuamente con el ambiente, creando patrones de interacción individuales. Estos patrones son dinámicos e interactúan con los procesos vitales (fisiológicos, psicológicos, socioculturales, evolutivos y espirituales) para influir en la conducta y estado de salud del individuo. Una persona no sólo se convierte en cliente cuando una alteración real o potencial en ese patrón de interacción compromete su estado de salud, sino también cuando la persona desea ayuda para mantener un nivel superior de salud.

El diagnóstico de enfermería proporciona un mecanismo útil para estructurar los conocimientos en un intento de definir su rol y ámbito particulares.

En los diagnósticos de enfermería, la valoración implica la recogida de datos para identificar los signos y síntomas de los diagnósticos de enfermería reales o de los factores de riesgo de los diagnósticos de enfermería potenciales.

Las intervenciones de enfermería son “cualquier tratamiento de cuidados directo que realiza una enfermera en beneficio de un cliente, estos son iniciados por la enfermera como resultado de los diagnósticos de enfermería.

La enfermera evalúa el estado y progreso de un cliente de forma diferente para los diagnósticos de enfermería.

CASO CLÍNICO

Paciente adulto mayor, de 78 años de edad, de sexo masculino. Domiciliada en San Miguel de Curis – Santiago de Chocorbos, tiene estudios secundarios completos, es conviviente y tiene tres hijos (dos de sexo femenino de 42 y 55 años de edad, y uno de sexo masculino de 50 años de edad).

Hace 8 días inicia cuadro con decaimiento general, dolor a nivel del epigastrio, dificultad para miccionar y tos poca exigente no productiva, familiares refieren que “disminuía de peso a diario”, “le dolía en la parte baja de la barriga, le picaba”, le ardía al orinar. Indican que permanecía en casa y en reposo 3 días antes de traerlo al hospital, lo notaban callado al comunicarse, solo refería dolor como si estuviera hinchado.

Cuando lo trajeron por consultorio externo, se le notó hipoactivo, hiporeactivo, y con sueño permanente, solo se despertaba en periodos de dolor por lo que se decide hospitalizarlo en el servicio de cirugía ya que le diagnosticaron ADENOMA PROSTATICO.

Actualmente el paciente tiene 4 días en el servicio post- operado, encontrándose en su cama en posición semi fowler, despierto, lucido y orientado, responde al interrogatorio cumpliéndose con la administración de tratamiento, con esparadrapos de fijación limpios, sonda Foley conectada a bolsa colectora orina semi hemática, mucosa oral húmeda, cuenta con vía periférica conectada solo a llave para tratamiento E.V. en miembro superior derecho, y cuyos esparadrapos de fijación están sucios y presenta enrojecimiento de piel en región sacra.

A la palpación, tiene piel con turgencia disminuida, sudorosa, pegajosa; se palpan adenopatías en cuello e ingle.

Al realizarse Monitoreo Hemodinámico No Invasivo presenta:

P.A.= 120/60 mmHg F.C.= 56 x´ F.R.= 16 x´ Tº= 37.3º C

Tiene una diuresis en 6 horas: 300 cc

Se encuentra en compañía de familiares (esposa, e hijos).

CAPITULO I

“VALORACIÓN”

A. RECOLECCIÓN DE DATOS

1. NOMBRE : H.S.L.

2. ETAPA D ELA VIDA : Adulto mayor

3. EDAD : 78 años.

4. LUGAR DE NACIMIENTO :

5. FECHA DE NACIMIENTO : 09 / 08 / 1933

6. ESTADO CIVIL : Casado.

7. SEXO : Masculino

8. RELIGIÓN : Católica

9. GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria completa

10. OCUPACIÓN : Obrero.

11. RAZA : Mestiza

12. NÚMERO DE HIJOS : 03

13. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

IMPORTANTES : No refiere.

14. DIAGNÓSTICOS MÉDICO :

 Adenomectomia prostática.

 Limpieza quirúrgica.

15. TRATAMIENTO MÉDICO :

 CLNa 9 % I – II - III

 Ceftriaxona 2 gr E.V. c/12 h. 10 - 10

 Dexametasona 4 mg E.V. c/8 h. 10 – 6 - 2

 Fenitoína 100 mg V.O. por SNG c/8 h. 8 – 4 – 12

B. DATOS OBJETIVOS

 EXAMÉN FÍSICO GENERAL:

HIDRATACIÓN: mucosa oral semi seca, turgencia de piel disminuida.

EXTREMIDADES: no alteración aparente. Cuenta con vía periférica conectada sólo a llave en miembro superior derecho.

SISTEMA LINFÁTICO: adenopatía poco móvil de 4 x 3 cm aproximadamente, indurado, en zona eritematosa.

SISTEMA OSTEOARTICULAR: Sin alteración aparente. Articulaciones bursas, tendones y ligamentos sin alteraciones aparentes.

SISTEMA MUSCULAR: Presenta tono muscular conservado.

 EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

CABEZA:

Cráneo normocéfalo, con cabellos negros, lacios en regular cantidad, cortos y grasosos, no se palpa ningún tipo de masa ni se observa cicatrices en el cuero cabelludo, consistencia lisa, uniforme.

Ausencia de nódulos o tumoraciones, ni deformaciones en el cráneo.

CARA:

 Simetría: forma larga, media ovalada, facciones simétricas, presencia de movimientos faciales. Cejas simétricas en poca cantidad.

 Movilidad: movilidad restringida, presenta rigidez de cráneo

 Cejas: simétricas, poco pobladas, delgadas y de color negro.

 Ojos: simétricos, con párpados simétricos sin edemas, esclerótica blanquecino, conjuntiva rosada, córnea transparente; pupilas mióticas.

 Nariz: normosómica, tabique lineal, no deformaciones. Con secreciones presentes.

 Boca: simétrica, labios rosados, encías en buen estado, mucosas no cianótica, semi secas.

 Lengua: normoglosia, en regular estado de higiene.

 Oídos: pabellones auriculares de adecuada implantación. Y con presencia de cerumen.

CUELLO: Cilíndrico, con presencia de adenopatía poco móvil

...