Proceso De Atencion De Enfermeria

EXAMEN FÍSICO

1. APARIENCIA GENERAL

Paciente de contextura delgada, LOTEP, ventilando espontáneamente, hemodinámicamente estable, presenta dolor en fosa iliaca derecha, facies de ansiedad y preocupación.

2. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: 70 kg; Talla: 1.74 cm

3. SIGNOS VITALES

Tº: 36.8ºC P.A: 110/80 mmHg FR: 22 x’ P: 78 x’

4. PIEL Y ANEXOS

Piel trigueña, normotérmico, sensibilidad al tacto, no masas, no nódulos, dolor en hipogastrio derecho; buena cantidad y distribución de pelo, no dermatitis seborreica, uñas cortas.

5. CABEZA

Cráneo de forma redonda, simétrico, proporcional al cuerpo, a la palpación no presenta dolor, no abombamiento, no depresión, cabello con buena implantación y distribución, sin brillo, de color negro, no lesiones, no úlceras.

6. CARA

Cara de forma ovalada, simétrica, proporcional al cuerpo, no normotérmica, color trigueño, piel lisa, suave, íntegra, hidratada, no cicatrices, no lesiones, no dolor, no masas.

7. OJOS

Presenta ojos de color café con brillo, simétricos, buena implantación y distribución de cejas y pestañas, no lesiones. Párpados simétricos, íntegros, buena oclusión, aparato lacrimal permeable e íntegro, pupilas de tamaño normal y fotoisoreactivas y fotoisocóricas, no estrabismo, no lesiones, integro, córnea transparente e integra, conjuntiva palpebral y bulbar íntegras y de color rojizas, buen tono ocular, no edemas, no masas.

8. OÍDO

Íntegros, ubicados en la parte lateral de la región temporal, proporcionales al cuerpo, simétricos,

normotérmico, presenta conducto auditivo externo en forma de S, sensibles, no masas, no lesiones.

9. NARÍZ

De forma corta, triangular, tabique nasal central, proporcional al rostro, suave, permeable, íntegro, no lesiones, no masas, no nevus, no dolor, senos paranasales sin dolor.

10. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE

Labios simétricos, íntegros, rosados, sensibles, normotérmicos, lengua simétrica y móvil, frenillo largo, paladar duro blanco, paladar blando rosado, dientes completos, mucosa oral hidratada, buen estado de higiene bucal.

11. CUELLO

Íntegro, corto, móvil, simétrico, buen desarrollo muscular, normotérmico, sensible, cadena ganglionar sin dolor, no lesiones, no nódulos, no cicatrices.

12. TÓRAX

Presenta una piel lisa de color trigueño, simétrico, forma elíptica, simetría en escápula y clavícula, normotérmico, columna vertebral sin desviaciones, frémito táctil normal, respiración diafragmática normal, a la palpación no masas, no nódulos, movimientos respiratorios normales, a la auscultación presenta buen pasaje de murmullos vesiculares, bronco

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