Proceso De Atencion De Enfermeria De TEC

Valoración del usuario

Nombre y Apellido

xxx Obra Social:

No posee Edad:

68 años Sexo:

Femenino

Peso

70 kg Talla

1.62 H. C. Nº:

79002 Fecha Nac.:

5-05-1944 Estado Civil:

separada

Nacionalidad:

argentina Escolaridad:

primaria Ocupación:

Ama de casa Religión:

católica

Domicilio:

Mascardi 329 Grupo familiar:

Esposo/a: Hijos: otros: Tías / abuelos

Hijos 3 Fecha de ingreso:

25-05-2010 Hora:

17.30 hs

Motivo de internación:

TEC Por accidente de transito, la embistió un auto a una velocidad de 40 km/hs aproximadamente, ella transitaba en una bicicleta y el impacto que recibió fue lateral. Presenta estado de inconciencia y corte en cuero cabelludo en la región occipital, en la escena del accidente la paciente se encuentra con un Glasgow de 3/15. Durante el traslado de ambulancia aprox 10 min mas tarde, comienza a recobrar el conocimiento pero con un Glasgow de 6/15, se encuentra con una FR:34, FC:62 presenta piel pálida y fría. Con una TA de 80/50 se la expande con 1000 de solución fisiológica, repunta TA a 100/60.

Estado actual: (12 hs del acontecimiento traumático)

Internación en unidad de cuidados intensivos, para observación 48 hs. Tiene monitorio continuo, Glasgow de 12/15. Isocoria reactivas. Soporte de oxigeno cánula a 5 lts. TAC: fractura de base de cráneo sin hematoma. Fractura de cadera.

Grado de dependencia

total Grado de Comunicación

Confuso Grado de Lucidez

Antecedentes familiares

No se registran en HC

Antecedentes Clínicos:

Diabetes tipo II.

Alergias:

No presenta Vacunación:

incompleta

DIAGNOSTICOS MEDICO: TEC MODERADO

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Frecuencia Cardiaca

110x min. Temperatura

35.9 Tensión arterial

180/80 Frecuencia respiratoria

32

Patrón percepción la salud manejo de la salud:

Esquema de vacunas incompletas.

Patrón nutricional metabólico:

Tiene SNG, presento tres vómitos alimenticios, continúa con nauseas permanentes. . Tiene indicado ayuno. Diabetes tipo II. Vía periférica con PHP con sueros alternados con 20 cl na.

Presenta corte en cuero cabelludo en la región occipital y fractura de cadera.

Patrón eliminación:

Sonda vesical: 60 ml hs La orina ámbar claro.la orina ámbar claro

Patrón actividad y ejercicio:

FC 110 x min. Paciente con baja saturación con oxigeno ambiente, posee cánula de oxigeno. Mantiene sato2 95%.

Reposo absoluto: presenta fractura de cadera.

Patrón sueño-descanso:

Paciente refiere no poder dormir por las noches por los ruidos y luces permanentes que hay en el servicio. (No logra dormir mas de 4 hs en forma continua.). Se la nota irritable ante diversos ruidos, como por ejemplo las alarmas de otros respiradores.)

Patrón cognitivo perceptual:

: Localiza el dolor su respuesta verbal es orientada.

Refiere cefalea, nauseas y mareos. Y dolor en la cadera.

Patrón auto percepción auto concepto:

Patrón rol relaciones:

Patrón sexual reproductivo:

Patrón adaptación tolerancia estrés:

No evidencia dificultad para adaptarse a la situación de internación, si le preocupa y manifiesta posibles secuelas.

Patrón valores-creencias:

DATOS PRIO. DIAGNOSTICO

DE

ENFERMERIA OBJETIVO DE EFERMERIA FUNDAMENTACION ACCIONES DE

ENFERMERIA EVALUACION

68 años

TEC moderado.

Glasgow 12/15

SNG. Presento vómitos y continua nauseosa.

Refiere mareos y nauseas.

Refiere dolor de cabeza y en las caderas (presenta fractura)

Presenta corte en cuero cabelludo en la región occipital

Esquema de vacunas incompleta.

No puede dormir por tiempos prolongados. (no mas de 4 hs)

Irritación ante los ruidos.

1

2

3

4

Alto riesgo de aspiración relacionado con nivel de conciencia reducido.

Alteración del patrón cognitivo perceptivo relacionado con dolor, manifestado por taquipnea e hipertensión y por expresiones verbales de la paciente,.

Alto riesgo de infección relacionado con corte en cuero cabelludo

Alteración

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