PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

El día 27 de Agosto de 2012, siendo las 15.10 Hs, ingresa a la Institución E.R, de 78 años de edad, con un cuadro hipertensivo, retención de líquidos y signo de Godet positivo.

Su respiración es dificultosa, refiere sentirse mareada y se agita cuando realiza alguna fuerza física.

Comenta no alimentarse adecuadamente, come muy poco y toma mate en exceso, se la encuentra en estado depresivo.

Se le coloca sonda vesical.

Recibe visita de familiares y amigos.

Sus signos vitales se encuentran alterados:

• Tensión arterial: 150/ 100

• Pulso: 130 por min.

• Respiración: oscila entre 26 y 38 respiraciones por min.

• Temperatura: Oscila entre 35-36°

Todos estos datos fueron recolectados a través de:

• Observación

• Palpación

• Auscultación

• Percusión

Mediante la valoración realizada podemos determinar alteración en las siguientes necesidades básicas:

• Oxigenación

• Nutrición

• Integridad de los tegumentos

• Eliminación

Necesidades de atención de la salud:

• Afecciones de salud o factores de riesgo: Hipertensión

Oxigenación:

• Vías respiratorias: Disnea

• Pulso: Radial

• Frecuencia respiratoria: 29 por min.

• T/A: 150/100

Audición: Normal

Nutrición:

• Trastorno digestivo

Eliminación:

• Función urinaria: Retención

Actividad:

• Dependencia total

Sueño y rasposo:

• Descanso nocturno: 8 horas

Higiene y confort:

• Higiene: Corporal y de cabello adecuados

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Diagnóstico: Deterioro de la respiración espontanea

Objetivo: Lograr la oxigenación adecuada del usuario

Intervenciones de Enfermería: Administración de oxigeno húmedo bajo indicación médica.

Fundamentación científica: Administración de oxigenoterapia, consiste en mantener unos niveles de oxígeno adecuados a fin de que se evite la hipoxia tisular.

Resultados esperados: Aumento del oxígeno circulante, oximetría 94%

Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea.

Objetivo: Evitar daños tisular por falta de oxígeno húmedo

Intervención de Enfermería: Mantener la humidificación constante y flujo estable de oxígeno.

Fundamento científico: la administración de oxigeno sin humidificar puede causar alteración de la epidermis, dermis o ambas

Resultados esperados: A través de este método se busca evitar lesiones cutáneas por la mala administración de la oxigenoterapia

Diagnóstico: Alteración de la eliminación relacionada con la retención de líquidos.

Objetivo: Lograr la eliminación y llevar un balance hídrico.

Intervención de Enfermería: Colocación de sonda vesical.

Fundamento científico: La sonda vesical se inserta a través de la uretra en la vejiga y que se utiliza para permitir que la orina salga al exterior.

Resultados esperados: Vaciamiento correcto de vejiga a través de sonda vesical.

Diagnóstico: Desequilibrio nutricional por defecto

Objetivo: Administrar una dieta para cubrir sus demandas metabólicas

Intervención de

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