Reproductor femenino

(Re) construir el muro: Síndrome de Boerhaave recurrente manejado con clip sobre el alcance y colocación de stent metálico cubierto

Presentación y evolución del caso

Un hombre de 62 años fue evaluado inicialmente en un hospital local quejándose de dificultad para respirar y dolor severo y persistente en el pecho y las regiones epigástricas con radiación en el hombro y cuello izquierdos. El dolor se agravó con hipo, tos e inspiración profunda.

Informó de un gran consumo de alcohol y migrañas recurrentes la noche anterior y que el dolor había seguido a un episodio prolongado de arcadas y vómitos. Su historial médico se destacó por un aneurisma aórtico ascendente de 4 cm y dos episodios previos de rotura esofágica ocurridos en circunstancias similares. El primer episodio de perforación había ocurrido 12 años antes y se manejó con colocación de sonda torácica y antibióticos. El segundo, que había ocurrido 4 años antes había dado lugar a una fístula traqueoesofágica que se trató mediante la colocación de un stent endoscópico y empiema derecho que requirió toracotomía con decorticación y desbridamiento. El stent esofágico se retiró tres meses después de la colocación y la repetición de la endoscopia superior fue notable solo para el esófago de Barrett.

Con base en su historia sugestiva de síndrome de Boerhaave recurrente y evidencia de inestabilidad cardiopulmonar, el paciente fue trasladado urgentemente a nuestro centro médico de tercer nivel para su manejo. Los signos vitales se destacaron por una frecuencia cardíaca de 121 latidos / min, temperatura de 38 ° C, presión arterial de 89/62 mmHg y frecuencia respiratoria de 21 / min con una saturación de oxígeno del 84% en aire ambiente. La exploración física reveló un aumento del esfuerzo respiratorio con el uso de los músculos accesorios, presencia de enfisema subcutáneo y embotamiento a la percusión en las bases pulmonares con disminución de los ruidos respiratorios bilateralmente.

La tomografía computarizada (TC) con administración de contraste oral reveló un defecto en la pared anterior del esófago distal con extravasación del contraste hacia el mediastino y los espacios pleurales bilaterales, mayor derecha que izquierda (Figura 1).

El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares (UCI). Se colocó fácilmente un tubo torácico del lado izquierdo, pero la colocación de un tubo torácico lateral no tuvo éxito inicialmente debido a las cicatrices regionales y las adherencias. La colocación de un tubo torácico del lado derecho guiada por imágenes se realizó posteriormente con éxito mediante radiología intervencionista, lo que resultó en el drenaje de un volumen significativo de líquido. Luego, el paciente fue remitido para tratamiento endoscópico de su síndrome de Boerhaave.

[pic 1]

La esofagogastroduodenoscopia realizada bajo anestesia general reveló un defecto transmural de 10 mm en la pared del esófago a 32 cm de los incisivos (Figura 2A, B) a través del cual era visible el mediastino y drenaba líquido pardusco. Los bordes del defecto parecían indurados; la cicatrización de la mucosa era evidente en el esófago adyacente. Luego se montó un clip sobre el alcance (clip OTS, Ovesco Inc, Tubingen, Alemania) en el endoscopio, que se volvió a hacer avanzar hacia el esófago. El agarre y la aproximación de los bordes del defecto con un dispositivo accesorio de `` agarre doble '' (Ovesco Inc, Tubingen, Alemania) fue un desafío debido al tejido fibrótico indurado que rodea el defecto, presumiblemente como resultado de rupturas esofágicas previas del paciente. El clip OTS finalmente se desplegó utilizando solo succión continua (Figura 2C). No se observó más drenaje de líquido marrón del mediastino después de la colocación del clip. El esofagrama repetido a la mañana siguiente demostró una pequeña cantidad de extravasación de contraste en el lado derecho justo por debajo del clip OTS, lo que sugiere un pequeño defecto residual no cerrado. [pic 2]

La endoscopia superior repetida demostró el clip OTS colocado previamente ubicado a 32 cm de los incisivos y un microdefecto residual de 1 mm justo distal a la cara inferior del clip OTS. A continuación, se colocó un stent metálico totalmente cubierto de 23 × 103 mm (Wallflex, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) a través del clip OTS y el sitio de perforación residual bajo guía endoscópica y fluoroscópica. Tres clips endoscópicos (resolución 360 ™ Clip, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) se desplegaron en el aspecto proximal y distal del stent para minimizar el riesgo de migración del stent (Figura 2D). La repetición del esofagograma a la mañana siguiente demostró que el stent estaba colocado a través del defecto esofágico y el clip OTS, sin evidencia de extravasación manifiesta del defecto esofágico pequeño residual.

Después de esta segunda intervención endoscópica, el estado hemodinámico del paciente mejoró, la fiebre se resolvió, el dolor mejoró gradualmente y la salida de la sonda torácica disminuyó gradualmente, lo que finalmente produjo el alta varios días después. Se realizó una repetición de la endoscopia superior con extracción del stent 4 semanas después del alta. Se visualizó el clip OTS colocado previamente, sin evidencia de defecto esofágico residual.

DISCUSIÓN

La perforación esofágica es la alteración más mórbida del tracto gastrointestinal (GI), con una tasa de mortalidad global del 35%.  La lesión iatrogénica es la causa más común de perforación esofágica y representa hasta el 90% de los casos. La lesión traumática del esófago explica el resto de los casos de perforación esofágica.

El síndrome de Boerhaave representa un pequeño subconjunto de perforaciones esofágicas traumáticas. Perforación esofágica transmural que se desarrolla después de una emesis contundente, descrita por primera vez por Boerhaave en 1724, Se cree que es el resultado de un aumento repentino inducido por Valsava en la presión esofágica intraluminal durante el vómito, cuando el músculo cricofaríngeo no se relaja durante la emesis. la pared posterolateral izquierda del tercio inferior del esófago, 2-3 cm proximal a la unión gastroesofágica es el sitio de ruptura más común en el síndrome de Boerhaave. El síndrome de Boerhaave, que ocurre con mayor frecuencia en hombres de 50 a 70 años, se diferencia del síndrome de Mallory-Weiss en que este último es un desgarro esofágico más superficial y menos mórbido asociado con vómitos.

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