Salud

El diagnóstico del accidente ofídico tiene sus fundamentos en el conocimiento detallado de las características del cuadro clínico y la actividad fisiopatológica del envenenamiento; las cuales dependiendo del género o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguiente manera:

• Aquel donde domina la patología local y sistémica (edemas, equimosis, flictenas y trastornos de la coagulación), provocados por el veneno de Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis.

• Aquel donde domina la patología sistémica (neurotoxicidad, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda), provocada por el veneno de Crotalus y Micrurus.

Los datos epidemiológicos nos orientan en forma clara en el diagnóstico. Cada especie es más o menos característica de alguna zona geográfica determinada (5).

A continuación presentamos una revisión detallada de los accidentes provocados por serpientes de la familia Viperiade en sus diferentes géneros: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y Lachesis, así como también aquellos provocados por serpientes de la familia Elapidae o serpiente de coral genero: Micrurus.

• Antes de iniciar la seroterapia, tomar muestras sanguíneas para los exámenes de laboratorio pertinentes:

Pruebas de coagulación

• Tiempo Parcial de Tromboplastina ( PTT ).

• Tiempo de Protrombina ( PT ).

• Tiempo de coagulación ( TC ).

• Fibrinógeno.

Hemograma

Urea y Creatinina

Electrolitos

Creatinfosfokinasa ( CPK ) y Deshidrogenasa láctica ( DHL )

Examen de orinas

• Si existiera evidencia clínica o de laboratorio de envenenamiento, iniciar la seroterapia con suero específico (antibothrópico, anticrotálico o antimicruríco) o, en su defecto, suero antiofídico polivalente (antibothrópico-anticrotálico).

• El antídoto es el único y efectivo tratamiento en caso de mordedura de serpiente y el paciente debe recibir la cantidad adecuada lo antes posible. No debería posponerse la administración del antiveneno. Se pueden necesitar hasta 20 ampollas del antiveneno para neutralizar los efectos de la mordedura de una cascabel y otros crótalos. Los niños pueden requerir una mayor cantidad del antídoto debido a que, por lo general, el envenenamiento es mucho mayor en las personas pequeñas que en las grandes (7).

• El edema del miembro afectado puede comprometer la circulación del mismo. El movimiento precoz y su elevación en ángulo de 45 grados puede ser de ayuda. Asimismo, la aplicación de compresas tibias pueden mejorar la circulación.

• Si es posible, mantenga la extremidad afectada a nivel del corazón o en posición horizontal. Si se mantiene la extremidad afectada a un nivel más alto del corazón el antídoto puede entrar en el organismo. Si se mantiene por debajo del nivel del corazón, el edema puede ser mayor (7).

• Administrar analgésicos y tranquilizar al paciente. Evitar el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central.

• Controlar signos vitales y el volumen urinario del paciente periódicamente.

En Venezuela, sólo se produce el suero antiofídico polivalente (antibothrópico/anticrotálico), el cual se obtiene de sueros de caballos hiperinmunizados con venenos provenientes de serpientes del género Bothrops y Crotalus. El suero antiofídico polivalente, se presenta en frascos de 10 ml; donde cada ml, tiene la capacidad de neutralizar 1,5mg de veneno crotálico y 2mg de veneno bothrópico. La conservación de las ampollas se hace en neveras, evitando la congelación. Estos antivenenos, tienen un plazo aproximado de duración de tres años. Por lo cual, al término del mismo deben ser reemplazados por nuevas unidades. Los sueros antiofídicos pueden ser utilizados aún con fecha de vencimiento. En estos casos, se usarán dosis mayores, observando que no existan precipitados en los viales. La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutánea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml de solución glucosada al 5% o salina, para su administración.

El uso de antiveneno específico exige el conocimiento de tres principios básicos (6):

Especificidad del antiveneno: Los antivenenos neutralizan aquellos venenos contra las cuales fueron específicamente preparados, aunque existan algunas excepciones de actividad cruzada, es decir, de neutralización parcial.

Precocidad en la administración: El tratamiento debe ser instituido con rapidez para así neutralizar precozmente los efectos del veneno. Evitando cuadros graves o bien la aparición de complicaciones o secuelas irreversibles.

Dosis suficiente y única: Debe administrarse la cantidad necesaria de antiveneno para cada accidente, según el animal agresor y las características del cuadro clínico. Por otra parte, la aplicación se efectuará en dosis única, ya que el fraccionamiento puede dejar veneno circulante activo. Como la cantidad inoculada del mismo no se relaciona con el peso de la víctima y sí con el animal agresor, la cantidad de antiveneno será la misma para adultos y niños.

Hoy día, las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientes portadores de accidentes ofídicos, no son utilizadas, ya que las mismas no tienen valor predictivo. Por ésta razón el médico debe estar presente al momento de administrarlos, de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reacción de hipersensibilidad y tratarla oportunamente.

Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia, estas pueden ser de instalación rápida o de aparición tardía.

Aquellas reacciones de instalación rápida, ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración del antiveneno. Ellas pueden ser leves, moderadas o graves. Los mecanismos de producción son:

Anafiláctico: mediado por la IgE y sólo se presentan en individuos sensibilizados al suero de caballo; donde dicha sensibilización se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior.

Reacción anafilactoide: donde no está presente la sensibilización anterior. En estos casos, la reacción se presenta por activación del complemento sin la participaciónde anticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos y basófilos liberando por lo tanto mediadores farmacológicos activos que van a desencadenar un cuadro clínico parecido a la reacción anafiláctica

Las reacciones tardías se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso del antiveneno. Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria, linfadenopatías y neuropatías. En estos casos,

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