Síndrome de dificultad respiratoria

INTRODUCCION

El periodo neonatal es la adaptación que involucra el paso de la vida intrauterina a la extrauterina. Son múltiples cambies que pueden afectar al niño en esta etapa. La fase neonata es, en general, un problema de adaptación en alguno de los sistemas del recién nacido. Por otra parte los cuidados del recién nacido normal consiste en supervisar esta adaptación y que no se presenta factores que alteren, de manera de prevenir o anticiparse a los problemas. Ante ello en esta ocasión, se presenta un proceso de atención de enfermería (P.A.E) enfoco en el caso de un recién nacido; el cual necesita los cuidados oportunos y adecuados; para su desarrollo, crecimiento y bienestar e ahí donde son apropiados la intervenciones del profesional de enfermería.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. FASE DE VALORACIÓN:

1.1 DATOS DE FILIACIÓN.

NOMBRE: M. E. F. Q

SEXO: Femenino/ H.C: 219134/ Nª de cama: 21

ETAPA DE VIDA: Neonato

EDAD CRONOLÓGICA: 17 días

LUGAR DE NACIMIENTO: “Hospital Rezola de Cañete”

FECHA DE NACIMIENTO: 21/09/2010

TALLA: 51cm

PESO: 3.600 kg

TEMPERATURA: 37.5·C

PERÍMETRO:

P. CEFÁLICO: 35cm

P. TORÁCICO: 34 cm

P. ABDOMINAL: 31 cm

APGAR:

1’ 8 – 5’ 9

1.2 ANTECEDENTES DE LA MADRE:

NOMBRE: Quispe Espinoza Haydee (23 años)

ESTADO CIVIL: Soltera

GINECO OBSTETRICO: Embarazo de 39ss

SOCIOLÓGICOS: Distrito de San Luis/ CP “La Quebrada”

CULTURALES: - G. Instrucción: Superior completa

-Ocupación: Secretaria

Nº DE HIJOS: 1

DOMICILIO: CPM “La Quebrada”

RELIGIÓN: Católica

1.3 MOTIVO DE INGRESO (Madre)

Madre Gestante de 39ss ingresa por el Servicio de Emergencia presentando Parto distócico; a la cual someten a cesárea de emergencia.

1.4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

* Enfermedades Maternos: TBC

* Diabetes (Padre)

1.5 ANTECEDENTES NATURALES, LABOR Y PARTO

* Presentación : Cefálica

* Sufrimiento: taquicardia

* Anestesia: Epidural

* Parto: Espontáneo

* Tipo de Parto: Cesárea (Emergencia)

* Indicación Cesárea: Sufrimiento fetal

* Lugar de Parto: Centro Quirúrgico

* Líquido Amniótico: Meconial espesa

* Cordón Umbilical: Normal (2 arterias y 1 vena)

* Placenta: Normal

1.6 DIAGNÓSTICO MÉDICO

* RN de 39ss x Capurro AEG

1.7 TRATAMIENTO MÉDICO

* Lavado Gástrico

* NPO x 3horas

* Factor de riesgo a/c

* Tamisaje Neonatal

* Grupo sanguíneo Rh+ - Hto

1.8 VACUNAS DEL RECIEN NACIDO

* BCG (TBC) – Intradérmica

* HyV

1. RECOLECCIÓN DE DATOS

2.9 DATOS SUBJETIVOS.

* Datos de la Madre:

* Nombre: Quispe Espinoza Haydee

* Edad: 23 años

* Etapa de la Vida: Adulto joven

* Estado Civil: Soltera

* Lugar de Nacimiento o procedencia: Distrito de San Luis

* Religión: Católica

* Situación: embarazo

* Antecedentes personales: TBC

* Dx. Médico: Gestante de 39ss

EXAMENES AUXILIARES:

* Hb 10 Hct% 30

Gr

* VDRL : Negativo

* HIV: negativo

* EXAMEN DE ORINA: normal

2.10 DATOS OBJETIVOS.

* EXAMEN FÍSICO: CÉFALO – CAUDAL:

* Piel: suave, delgada y firme sin eritema.

* Cabeza: Normocéfalo, sin otro tipo de alteraciones: perímetro cefálico normal. Fontanelas anterior, suave y con dimensiones adecuadas, fontanela posterior adecuada y sutura sagital sin separación excesiva.

* Cuello: Corto, simétrico, sin adenopatías y movilidad normal

* Cara: simétrica y sin lesiones.

* Ojos: presenta movimientos oculares normales.

* Nariz: De características normales y permeables (coanas), con presencia de milias.

* Boca: Labios simétricos, sin alteraciones, las encías muestran el relieve dentario, lengua seca, no presenta fisura palatina, ni nódulos en el paladar.

* Garganta: mucosa normal, amígdala simétrica.

* Oídos: simétricos y sin secreciones

* Tórax: simétrico, cilíndrico, sin lesiones y ligeramente ensanchado en su base.

* Aparato Respiratorio: F. respiratoria normal (58 x’), pulmones

* Corazón: presenta ruidos cardiacos irregulares, intenso moderada (FC 110 x’)

* M. Superior: brazos separados, antebrazos flexionados en posición media. Generalmente en forma de puño con presencia de lanugo.

* Abdomen: simétrico, globuloso, blando sin lesiones superficiales; Cordón umbilical (2 arterias y 1 vena ). No presenta sangrado o secreción umbilical.

* A. Genito Urinario: Femenino, labios mayores, menores y clítoris normales, sin adenopatías.

* Ano: permeable, sin imperfección o fístulas.

* M. Inferior: ligeramente flexionados a nivel de las rodillas y separadas con semiflexión de las caderas.

* S. Neurológico: no presenta lesiones neurológicas.

* Tono muscular: adecuado y sin alteraciones.

* Valoración Conductal:

* Estado emocional normal.

* Nivel de alerta activo.

* Valoración Nutricional:

* Alimentación exclusiva (leche materna)

* Postura Muscular:

* Flexión y abducción de ambas extremidades, es decir aproximados al cuerpo.

* Aparato Locomotor:

* En decúbito supino: gira la cabeza, chupa el pulgar , mueve los brazos y las piernas con episodio de flexión y extensión alternativa.

* En decúbito prono: gira la cabeza, para así dejar libre la nariz, movimientos espontáneos.

* Exploración de Reflejos:

* R. Succión: Fuerza y ritmo de succión.

* R. pupilar: miosis (pupila reacciona a la luz)

* R. de Presión: adecuada presión espontánea.

* R. de Babinski: Extensión de M. Inferiores adecuados.

* R. Moro: Abducción de M. superiores; Flexión de M. Inferiores.

* R. de Marcha: Aplicación de la marcha espontáneo con ayuda de la Madre.

2.11 DOCUMENTOS O MEDICIÓN

* Examenes Auxiliares (Laboratorio)

* Hcto 57%

* Grupo Sanguíneo y Factor ORh+

2. ORGANIZACIÓN DE DATOS (MODELOS

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