TENCION INICIAL DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS

ATENCION INICIAL DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS

Se entiende por arritmia la modificación de la frecuencia y/o regularidad del ritmo sinusal que sobrepasa los límites normales, las variaciones en el origen del marcapasos dominante y las alteraciones en la propagación del impulso. Las arritmias cardiacas representan un problema frecuente y relevante en el Servicio de Urgencias. Su diagnóstico es uno de los desafíos que más inquietan a los médicos de Urgencias por la alta morbimortalidad asociada.[pic 1]

Existen tres datos del electrocardiograma (ECG) que permiten clasificar las arritmias de un modo sencillo, ayudando a su tratamiento en Urgencias:

– La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias < 60 lpm; taquiarritmias > 100 lpm.

– La duración del complejo QRS: QRS estrecho < 120 ms; QRS ancho > 120 ms.

– La regularidad del intervalo entre los complejos: rítmico y arrítmico

EVALUACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

1. Valorar situación hemodinámica del paciente y monitorización completa.

2. Realizar un ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo.

3. Anamnesis completa, incluyendo medicación habitual (antiarrítmicos, fármacos proarrítmicos, fármacos diuréticos, ahorradores de potasio, prolongadores de QT), antecedentes médicos de interés (enfermedad renal crónica, historia de hiperpotasemia, cardiopatía isquémica, cardiopatías) y hábitos tóxicos.

4. Valorar la presencia de cardiopatía estructural significativa (se excluye hipertrofia del ventrículo izquierdo ligera < 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular). En ausencia de un ecocardiograma, se puede estimar la ausencia de cardiopatía estructural si no existe clínica cardiológica previa y la exploración física, radiografía de tórax son normales y el ECG no presenta signos de crecimiento de cavidades o necrosis antigua.

 5. En función del tipo de arritmia, según la frecuencia cardiaca:

 a) En caso de taquiarritmia asociada a inestabilidad hemodinámica (PAS < 90 mmHg o 30 mmHg inferior a la previa y/o sintomatología que conlleve riesgo vital inmediato, incluyendo angor grave, insuficiencia cardiaca grave, hipoperfusión periférica, disminución del nivel de consciencia): está indicada la cardioversión eléctrica (CVE) urgente.

FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Los fármacos antiarrítmicos (FAA) juegan un importante papel en el tratamiento de las arritmias en Urgencias. Constituyen un grupo muy heterogéneo con propiedades electrofisiológicas y farmacodinámicas diferentes y, por tanto, con acciones y efectos adversos distintos.

La clasificación más extendida de los FAA es la de Vaugham Williams, que los divide según su acción sobre los diferentes canales y receptores cardiacos.

CARDIOVERSIÓN EXTERNA EN PACIENTES PORTADORES DE DISPOSITIVOS (MARCAPASOS, DAI)

• La realización de una cardioversión emergente no se debe retrasar porque un paciente porte un dispositivo. Salvo los dispositivos antiguos, por regla general llevan circuitos protegidos para evitar el daño por una descarga externa (reset eléctrico, activación de modos de emergencia).
• Sin embargo, se pueden llevar a cabo una serie de medidas protectoras, como la colocación de los parches en posición anteroposterior o las palas a 15 cm de distancia del generador y la utilización del mínimo voltaje necesario.
• Si la cardioversión es electiva, se debe interrogar previamente el dispositivo para valorar dependencia a la estimulación, umbrales y reprogramar si fuera necesario, así como posteriormente, para comprobar que no hay alteraciones.

VALORACIÓN DEL PACIENTE PORTADOR DE DAI QUE ACUDE A URGENCIAS

• El implante del DAI, tanto en prevención primaria como secundaria, ha ido aumentando

• en las últimas décadas y, consiguientemente, las urgencias atendidas en pacientes portadores también.
• De forma inicial, la evaluación de un paciente que acude a Urgencias, siendo portador
• de un dispositivo, debe ser de triaje alto, siendo trasladado a un box con monitorización
• hasta su evaluación inicial, con realización de electrocardiograma, extracción de analítica
• Ausencia de intervención durante las taquiarritmias ventriculares: el tratamiento es el mismo que en pacientes no portadores de DAI. En general, se debe a una ausencia de detección de la arritmia (frecuencia de corte de la zona de terapias por encima de la frecuencia cardiaca durante el episodio) o por agotamiento del número de terapias disponibles.

BRADIRRITMIAS

Se denomina bradicardia a una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto (lpm) en el adulto. Se encuentra de manera fisiológica en reposo o durante el sueño en jóvenes y deportistas entrenados, quienes incluso pueden presentar pausas no significativas (< 3 segundos) y bloqueo auriculoventricular de primer grado.

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