TRCNICAS DE EXPLORACION.

Técnicas de exploración

Al iniciar la exploración muéstrese respetuoso con la comodidad y la privacidad de la paciente, así como ante sus sensibilidades personales y culturales. Si se trata de la primera visita, complete la anamnesis con la paciente vestida. En caso de presencia del cónyuge o de algún hijo, pregunte a la paciente si durante la exploración física prefiere que estén presentes o no. Pregúntele también si le han hecho alguna vez una exploración pélvica; si no es el caso, conviene tomarse tiempo para explicarle el proceso y solicitarle su cooperación en cada uno de los pasos. Debería buscarse un equilibrio entre los condicionamientos culturales relacionados con el pudor y la necesidad de completar la exploración. Tenga en cuenta que si la paciente tiene antecedentes de agresión sexual es posible que se resista a la exploración pélvica; sin embargo, ello también puede ser un reflejo de límites personales o culturales. Para facilitar la exploración de las mamas y el abdomen, pídale que se ponga la bata con la abertura delante.

Colocación. Al principio del embarazo no hay ningún problema concreto con respecto a cómo colocar a la paciente. En los siguientes trimestres, la posición de semisentada con las rodillas flexionadas, como aquí se muestra, proporciona mayor comodidad al reducir el peso del útero grávido sobre los vasos abdominales. En cambio, la posición en decúbito supino hace que el útero se sitúe sobre la columna vertebral y comprima la aorta descendente y la vena cava inferior. Por ello, no hay que pedir a la mujer embarazada que pase largo tiempo tumbada de espaldas. La mayor parte de la exploración (menos la exploración pélvica) debería llevarse a cabo con la paciente en posición sentada o recostada sobre el lado izquierdo. La compresión interfiere con el retorno venoso de los miembros inferiores y de los vasos pélvicos, haciendo que la paciente se sienta mareada y se desmaye; es lo que se conoce como síndrome de hipotensión supina.

Entre los diversos pasos de la exploración, permita a la paciente volver a sentarse erguida, asegurándose de que se aclimate antes de incorporarse. Ofrézcale ir a orinar, sobre todo antes de la exploración pélvica, que deberá completar relativamente rápido. Técnica y equipo para la exploración. El contacto físico con la paciente y los movimientos que realice con las manos son especialmente importantes mientras explora a la mujer embarazada. Caliéntese las manos y recuerde que las superficies palmares de las yemas de los dedos son las más sensibles. Utilícelas para llevar a cabo una palpación firme, pero suave, con un contacto continuo y delicado con la piel en lugar de presionar o masajear de manera brusca. Siempre que sea posible, debería poner los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal o pélvica para reducir al mínimo las molestias. Antes de iniciar la exploración, debe disponer del instrumental que a continuación se indica.

Instrumental para examinar a la mujer embarazada

 Espéculo ginecológico y lubricante: dada la relajación de la pared vaginal durante el embarazo, puede que sea necesario un espéculo más grande de lo normal. Material para obtener muestras: debido al aumento en la vascularidad de las estructuras vaginales y cervicales, el cepillo cervical puede provocar un sangrado que interfiera con las muestras para la prueba de Papanicolau, por lo que durante el embarazo es preferible utilizar una espátula de madera o un «escobillón» para tomar las muestras. Pueden ser necesarios frotis adicionales para detectar ETS, para cultivo de estreptococos del grupo B y para preparaciones en fresco. Cinta métrica: se utiliza una cinta métrica de plástico o papel para evaluar el tamaño del útero a las 20 semanas de gestación. Monitor Doppler para la frecuencia cardíaca fetal y gel: un monitor Doppler es un instrumento portátil que sirve para evaluar la frecuencia cardíaca fetal a las 10 semanas de gestación, y que se aplica externamente sobre el vientre grávido. Antes se utilizaba el fetoscopio (un instrumento parecido al estetoscopio, pero con la campana alargada), pero en la actualidad ha dejado de emplearse.

INSPECCIÓN GENERAL

Observe el estado de salud general, el estado emocional, el estado nutricional y la coordinación neuromuscular de la mujer mientras entra en la consulta y se coloca sobre la mesa de exploraciones. ALTURA, PESO Y CONSTANTES VITALES Determine la altura y el peso. Calcule el IMC con las tablas estándar, considerando los valores entre 19 y 25 como normales antes del embarazo. La tolerancia ante la pérdida de peso del primer trimestre debido a náuseas y vómitos depende del IMC previo al embarazo, pero las pérdidas superiores a un 5 % del peso anterior al embarazo se consideran excesivas, representan una hiperemesis gravídica y pueden ser causa de resultados adversos del embarazo. Tome la presión arterial en cada visita. Una lectura inicial previa al embarazo ayuda a determinar los valores normales de la paciente. En el segundo trimestre, la presión arterial suele ser más baja que antes de estar embarazada. Cualquier elevación de la presión arterial debe tipificarse y controlarse rigurosamente, ya que la hipertensión puede ser tanto un diagnóstico independiente como un indicador de preeclampsia.

• La hipertensión crónica es la presión arterial sistólica > 140 mm Hg o la diastólica > 90 mm Hg documentadas antes del embarazo, antes de la semana 20 y transcurridas 12 semanas desde el parto.
• La hipertensión gravídica es la presión arterial sistólica > 140 mm Hg o la diastólica > 90 mm Hg, documentada por primera vez pasadas las 20 semanas y sin proteinuria.
• La preeclampsia es la presión arterial sistólica > 140 mm Hg o la diastólica > 90 mm Hg pasadas las 20 semanas y con proteinuria30.

LA CABEZA Y EL CUELLO

Sitúese delante de la paciente sentada y observe la cabeza y el cuello, prestando especial atención a las siguientes características:

Cara. Manchas irregulares de color pardo alrededor de la frente, las mejillas, la nariz y la mandíbula, conocidas como cloasma o melasma, la «máscara del embarazo», una observación cutánea normal durante la gestación. Pelo. El pelo puede estar seco, grasiento o ser escaso durante el embarazo; el hirsutismo leve en la cara, el abdomen y los miembros también es frecuente. Ojos. Evalúe las conjuntivas y la esclerótica en busca de signos de palidez y de ictericia. Nariz. Inspeccione las membranas mucosas y el tabique. La congestión nasal y el sangrado son más frecuentes durante el embarazo31. Boca. Explore los dientes y las encías. La inflamación de las encías con sangrado es frecuente durante el embarazo. Glándula tiroides. Un aumento de tamaño moderado y simétrico es normal en la inspección y la palpación1. El edema facial después de 20 semanas de gestación puede reflejar una preeclampsia y debería investigarse. La presencia de zonas localizadas de pérdida de pelo no debería atribuirse al embarazo (aunque es frecuente perder pelo en el posparto). La anemia puede causar palidez conjuntival. La presencia de erosiones y perforaciones en el tabique nasal indica consumo intranasal de cocaína. Los problemas dentales se asocian a malos resultados del embarazo, de modo que debería remitirse al odontólogo en caso de dolor de muelas o de encías o si hay alguna infección10. El aumento considerable de tamaño de la glándula tiroides, los bocios y los nódulos son anormales y requieren investigación.

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