Toracotomia minima

CESAR

Definición: La toracotomía mínima, también denominada toracostomia, es un procedimiento de invasión mínima en el que un tubo de plástico es insertado dentro del espacio pleural y conectado a un sistema cerrado denominado “trampa de agua”. El objetivo principal es la evacuación de liquido de la cavidad pleural, que en el contexto de un paciente politraumatizado es sangre hasta no demostrar lo contrario ( hemotorax) y/o aire (neumotórax) (Ottolina)

HISTORIA:

 La primera descripción escrita sobre el drenaje torácico aparece en unos textos hipocráticos2 (siglo V a. C.). El empiema fue la primera patología quirúrgica no urgente del tórax y se comenzó a tratar trepanando la pared torácica (drenaje abierto) En las escasas aperturas del tórax que se realizaban, se producía un colapso del pulmón de virulentas consecuencias. A principios del siglo XX se crearon cámaras de baja presión ("búnker" de Sauerbruch3 ) para impedir el colapso del pulmón durante la intervención quirúrgica. En esta pieza presurizada se hacía la cirugía torácica: el paciente sacaba la cabeza por un orificio, aislándose de la presión negativa con rodetes de goma. Los anestesistas se situaban en la cabecera del paciente y, sin intubación traqueal, administraban el cloroformo con una mascarilla. Aunque el sistema de sello de agua lo describió por primera vez G. E. Playfair5 en 1875, fue G. Bülau6 un año más tarde, quien divulgó su uso para el tratamiento de los empiemas. En lugar de dejar un drenaje pleural abierto hacia el exterior, el tubo pleural se conectaba al sello de agua. Los resultados de la nueva técnica de drenaje cerrado fueron tan satisfactorios, que sus principios se siguen utilizando en la actualidad. Este sis5 tema unidireccional permite un drenaje de la cavidad torácica, facilitando la expansión progresiva del pulmón. En 1910, S. Robinson7 expresó la posibilidad de añadir una bomba de succión al sistema. Tras la finalización de la segunda Guerra Mundial (1945), el ejército norteamericano creó la “Comisión Empiema”. El objetivo fundamental fue averiguar los motivos de la elevada mortalidad de los militares con patología pleuropulmonar. Esta Comisión publicó su informe con una recomendación primordial: evitar en lo posible los drenajes torácicos abiertos y propuso el empleo generalizado de los drenajes cerrados con sello de agua. Se generalizó el uso del drenaje cerrado (Bülau) en las toracotomías y cuando se necesitaba evacuar cualquier acumulo aéreo o líquido intrapleural. (Protocolo de drenaje torácico hospital donostla).

Anatomia y Fisiologia pleural:

 Las pleuras son las envolturas serosas  mesoteliales de los pulmones. Como todas las serosas, se componen de una hoja visceral, que tapiza el pulmon, y de una hoja parietal aplicada sobre la pared torácica. Estas dos hojas tienen continuidad una con otra a la altura del hilio pulmonar; además, están en contacto en tre si y limitan una cavidad virtual cerrada por todas partes, la cavidad pleural.

L a pleura visceral: es delgada y transparente, recubre toda la superficie pulmonar excepto el hilio pulmonar, y forma cuerpo con el pulmón. Reviste tambien las paredes de las fisuras interlobulillares en toda su extensión. Su superficie libre, que esta en contacto con la pleura parietal, es brillante lisa y uniforme.

La pleura parietal, recubre las paredes del compartimiento que contiene al pulmon; en ella se pueden reconocer tantas partes como areas de la superficie pulmonar, es decir un a porcion costal, una porcion mediastinica que corresponde a las caras costal  medistinica del pulmón respectivamente, una porción diafragmática en relación con la base y, finalmente una cúpula pleural que cubre el vértice del pulmón.

Irrigacion: la pleura parietal recibe irrigación de las arterias torácicas internas, intercostales posteriores y anteriors, mediastinicas y pericardiofrenicas. La pleura visceral esta irrigada por ramas bronquiales de la aorta torácica descendentes. Las venas son satélites a las arterias.

Nervios: los nervios de la pleura costal proceden de los nervios intercostales, y los nervios de la porcion medistinicas y diafragmática proceden de las fibras nerviosas sensitivas del nervio frénico. (La irritación de estos nervios explica la presencia de puntos laterales dolorosos intercostales o situados en el  trayecto del nervio frénico hacia la base del cuello, asi como dolores abdomin ales por las fibras abdominales del nervio frénico).

Fisiología:

Objetivos: Mejorar la ventilación del paciente, mediante la evacuación del neumotórax o hemotorax, asi como también establecer criterios de cirugía basados en el gasto hemático por el drenaje torácico.

INDICACIONES: GALICIA

cuando estamos en presencia clínica de : neumotorax, neumotorax a tensión, hemotorax, hemotorax masivo ( favor investigar clasificación del hemotorax y recordar que a nivel de Rx la cantidad minima de liquido que se necesita para hacer el borramiento de los recesos costofrenicos es de 200cc al menos y 300cc dice el ottolino).

Y también en presencia de las siguientes situaciones, con alta sospecha de hemo-neumotorax:

-Tx toracico penetrante simple o multiple por arma blanca.

-Tx toracico penetrante simple o multiple por proyectil percutado por arma de fuego.

-Fracturas costales multiples, con o sin presencia de torax inestable.

Ademas de las anteriores antes expuestas, existen condiciones en las cuales, ante la sospecha de un neumotorax, es necesaria la inserción de drenaje toracico como por ejemplo.
-lesionados con necesidad de ventilación mecánica.
-lesionados que requieren cirugía, y por consiguiente, anestesia general con soporte ventilatoriolesionados que requieren traslado aéreo.

MATERIAL NECESARIO:

dentro de ellos : tubo de torax, manguera de conexión, sistemas de drenaje toracico (trampas de agua):

A) Tubo de torax: consiste en una sonda cilíndrica multifenestrada que serviraq como canula de drenaje de aquello que se acumula en el espacio pleural, sea aire o sangre (principalmente en los casos de trauma). Existen varios tipos de tubos: los de colocación externa los cuales se caracterizan por tener un guiador o trocar dentro de su luz, lo que facilita su inserción, y los de colocación interna (para colocación de forma intraoperatoria), cuya característica principal es que no tienen guiador como el de colocación externa; además, poseen una punta en “bisel” para facilitar el paso a través de los tejidos, ya que este tipo de tubo se coloca desde la cavidad hacia el exterior. Ambos tubos tienen una línea radio-opaca, para verificar su ubicación dentro de la cavidad torácica. Dicha línea es cortada por la ultima fenestra del tubo. La medida del tubo de torax es expresada en French ( french es una medida para indicar el tamaño de una sonda, catéter o de otro instrumento tubular. Es una unidad de calibre basada en el sistema métrico y equivale a la tercera parte de un milímetro. BUSCAR COMO CONVERTIR Fr a Cm). En relación con los casos de trauma, se prefiere utilizar tubos de 34-36 Fr, ya que después del trauma es muy probable la presencia de un hemotorax o {hemoneumotórax (y la sangre debe drenarse con tubos de gran calibre).

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