Transaldo anemia aplasica

HOSPITAL GENERAL REGIONAL 220 TOLUCA, MEXICO

SUDIRECCION GENERAL MEDICA

INTERCOSULTA Y/O SOLICITUD DE TRASLADO

URG XXX

SOLICITUD DE TRASLADO

NOMBRE DEL PACIENTE: GIL GONZALEZ JULIA                             NUM DE AFILIACION: 161090684F1967OR

UNIDAD QUE SOLICITA: HGR 220            CIUDAD: TOLUCA          DELEGACION:PONIENTE     EDAD:50 AÑOS

SERVICIO: MEDICINA INTERNA

UNIDAD CONSULTADA: CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA    HEMATOLOGÍA

CIUDAD: CD DE MEXICO                                                                       DELEGACION: IMSS

DIAGNÓSTICO: ANEMIA APLÁSICA MUY SEVERA

Se trata de paciente femenino de 50 años de edad quien cuenta con antecdentes de padre portador de DM2. Niega enfermedades crónico degenerativas. Alérgicos: Complejo B Y mariscos. Mielotóxicos negados. G5 P4 C0 A1. OTB hace 20 años. Hemotipo O-.

Ingresa en esta ocasión por cuadro de sindrome anémico y petequias en brazos y piernas desde hace 5 meses aproximadamente. Cuenta con USG  del 01.06.17 que reporta esteatosis hepática severa, bazo normal. Tac abdominopélvica  con engrosamiento pleural derecho, identificación de ganglios de 1 cm de diámetro en región paratraqueal derecha, resto normal. Valoración por HGR 251 Hematología con realización de aspirado de médula ósea: con estroma, celularidad disminuida, megacariocitos :ausentes. A la inmersión: normoblastos: 31%, linfocitos 30%, granulocitos 13%, granulocitos adultos:5%, células plasmáticas:17%; integrando diagnóstico de pbe anemia aplásica muy severa. Se inicia manejo m´peddico con ciclosporina 5 mg/kg /día 2 capsulas 100 mg cada 12 hrs y Danazol 100 mg VO cada 8 hrs. Además sugiere su envío a CMN La Raza para tratamiento especializado, al no contar con hemocomponenetes necesarios ni tratamiento de elección para su edad (timoglobulina).

Ultimos laboratorios l6.06.17: QS Gluc 173, creat 0.7, urea 42, Na 147, K 3.4, Ca 7.3, P 2.3, Mg 2.06

                                                 BH Hb 4.2 Hto 12.1, leuc 0.6, neutr 2.6%, linf 94.7%, plaquetas de 5000.

Actualmente la encontramos sin datos de sangrado a ningún nivel, requiere tratamiento y manejo espcializado por tercer nivel, por lo que solicita envío.

DR ZAVALETA MBMI

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