Trasplante Intestinal

Trasplante Intestinal

Breve Reseña Histórica

La historia del Transplante de Intestino (TXI) se remonta a 1901 como parte de las experiencias realizadas con anastomosis vasculares por Alexis Carrell. Mas de 50 años después R. Lillehei desarrolla un modelo de trasplante intestinal en perros estableciendo las bases para así reproducirlo en humanos en 1967. Esta experiencia inicial de 7 casos fracasaron por complicaciones similares a las observadas en el laboratorio: rechazo y sepsis (3). Pero la visión de este precursor de los transplantes abdominales motivo a otro visionario para incluir al intestino como parte de los injertos multiviscerales y así fue como T. Starzl en Pittsburgh (5-7) inicio su desarrollo para pacientes con tumores hepaticos avanzados o con compromiso del eje porto-mesentérico. Debido a una elevada tasa de mortalidad asociada a las infecciones y al rechazo severo la experiencia del transplante intestinal fue limitada en número y en centros hasta que en la década del 80, la introducción de la Ciclosporina A y la estandarización de la técnica quirúrgica permitieron mejorar las la sobrevida inicial pero no la alejada siendo el rechazo la principal causa de fracaso. En 1989 la introducción del Tacrolimus (Prograf o FK-506), dio una nueva perspectiva e impulso a este tipo de trasplante, con mejoria de la sobrevida alejada sobre todo en los casos de transplante de intestino aislado, y asi el procedimiento comienzó a expandirse a otros centros de EEUU y Europa. Recién después del año 2000 con el advenimiento de nuevos esquemas de inmunosupresion (incorporación de terapia de inducción) y el mejor manejo post-operatorio de las complicaciones post-trasplantes la sobrevida del injerto y del paciente comenzaron a acercarse a la de otros trasplantes de órganos sólidos.

Finalmente en Octubre del año 2000 el TXI deja de ser considerada una práctica experimental para ser reconocido como una práctica clínica aceptada y aprobada para su financiamiento por el Heath Care Financial Administration en Estados Unidos. Pero la cobertura solo podía realizarse en centros con una experiencia mayor a 10 transplantes y sobrevida mínima del paciente de 65% al año. Sólo 4 centros calificaron para esta aprobación inicial: Mount Sinai Medical Center (Nueva York) y los centros médicos de las Universidades de Pittsburgh, Miami y Nebraska. (9) En la actualidad hay 73 centros están registrados en el Intestinal Transplant Registry y ya se han realizado más de 2000 procedimientos de TXI en el mundo.

Indicaciones actuales del transplante intestinal

El TXI está indicado en pacientes con Insuficiencia Intestinal (II) que requieren de Nutrición Parenteral Total (NPT) crónica y que como consecuencia de su uso prolongado desarrollan complicaciones vitales que lo imposibilitan a continuar con este soporte artificial. De ellas la insuficiencia hepática asociada a la NPT, la pérdida de accesos vasculares y la sepsis recurrente a punto de partida del catéter, han sido aceptadas internacionalmente como las principales causas que llevan a indicar el transplante.

Los pacientes que presenten estas complicaciones deben considerarse como portadores de “falla” al soporte parenteral y el gran desafío entre los grupos de especialistas ha sido el de tratar de detectar estas complicaciones en forma precoz, es decir, antes de que las mismas se transformen en contraindicaciones para el transplante (4, 8, 17) (ver Tabla 1).

La tasa de complicaciones asociadas a la NPT es de 0.9/paciente/año; otra forma de expresarlo es decir que los pacientes en NPT desarrollarán 1 a 4 infecciones del catéter/1000 días de soporte; que 5 al 28% de ellos desarrollarán trombosis de sus accesos y que en general 47% de los pacientes en NPT crónica domiciliaria desarrollarán alteraciones bioquímicas o histológicas hepáticas a 5 años de iniciado el soporte.

La rapidez en el desarrollo de esta última complicación dependerá además de otros factores, como la longitud del intestino residual, la presencia de circulación entero-hepática, la prematurez o edad de inicio del soporte por encima de los 60 años; y del número y tipo de infecciones asociadas al catéter (15, 18).

Se debe destacar que no sólo es importante el tipo de complicación desarrollada durante el soporte nutricional parenteral sino la severidad, ya que de la misma dependerá el tipo de transplante a indicar: Si un paciente es portador de II y fallo a la NPT pero con función hepática normal, deberá indicarse un TIA; de igual forma si dentro de los signos de falla al soporte parenteral presenta colestasis pero con biopsia hepática con fibrosis leve (< a grado 3) ya que se ha podido demostrar la regresión de la misma luego del TIA (24). Si por el contrario, la biopsia excede este criterio debemos indicar un Transplante Combinado hepato-intestinal (TC). En niños portadores de enfermedades como inclusión microvellositaria o enteropatía “tuffting”, el difícil manejo hídrico-electrolítico y las complicaciones asociadas al mismo llevan a considerar el transplante intestinal en forma temprana, es decir antes del desarrollo de otras complicaciones asociadas al soporte. La tabla 1 resume las indicaciones actuales de TXI. Los motivos más frecuentes de indicación son la presencia de enfermedad hepática asociada a NPT y la falta de accesos (1). La indicación del transplane multivisceral (TMV) actualmente se encuentra limitada a aquellos pacientes portadores de trombosis porto-mesentérica difusa o tumores que comprometen el mismo eje y que sólo serán resecables con el reemplazo de los órganos involucrados; en estos casos los pacientes serán beneficiarios de esta opción quirúrgica sin ser portadores de criterios de II. Otras indicaciones están dadas por existir alguna necesidad técnica agregada a la II y hepática.

Criterios inicialmente aprobados por Medicare/Medicaid para establecer diagnóstico de “Falla” a la NPT e indicación para el Transplante Intestinal en Estados Unidos y actualmente aceptados a nivel mundial:

1. Enfermedad hepática asociada a la NPT progresiva (BT >3 mg/dL, trombocitopenia progresiva, esplenomegalia creciente) o establecida (hipertensión portal, presencia de fibrosis hepática o cirrosis).

2. Trombosis de 2 o más venas centrales.

3. Haber sufrido 2 o mas episodios de sepsis asociada al catéter/año que requieran internación en unidad de cuidados intensivos, o desarrollo de un episodio de fungemia asociado al catéter.

4. Episodios frecuentes y/o recurrentes de deshidratación severa a pesar de tratamiento suplementario en adición a la NPT.

Tipos de Transplante de Intestino

Como fuera descripto en sus comienzos hace más de 50 años, el transplante de intestino

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