Trastornos plaquetarios

El sistema de la coagulación es un sistema complejo donde se producen activaciones sucesivas y amplificadas (en cascada) de diversas sustancias que se encuentran en un delicado equilibrio entre fenómenos de coagulación-descoagulación.

Una lesión a nivel del endotelio desencadena la activación de la hemostasia, la cual incluye tres procesos.

Hemostasia primaria: Su función es detener la salida de sangre en los vasos sanguíneos mediante vasoconstricción y adhesión plaquetaria al vaso lesionado.

La adhesión plaquetaria está controlada por el equilibrio entre las prostaglandinas (tromboxano A2 y prostaciclina) y favorecida por el factor de von Willebrand (FvW).

Hemostasia secundaria: Es la cascada de coagulación que todos conocemos. Su función es formar una malla de fibrina que reforzará la agregación plaquetaria inicial (hemostasia primaria).

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Intervienen en el proceso proteínas procoagulantes (los doce factores de coagulación) y proteínas anticoagulantes que evitan la dispersión de los factores activados a otros puntos, produciendo una coagulación generalizada (antitrombina III, proteína C y proteína S).

La antitrombina III inhibe trombina, la proteína S es un cofactor de proteína C activada, la proteína C activada (FXIVa) inhibe a los factores V y VIII.

Los factores IX y VIII son los principales reguladores de la formación de trombina.        

Los monocitos y los neutrófilos circulantes interaccionan con las plaquetas y células endoteliales produciendo una reacción inflamatoria local. Los monocitos expresan factor tisular, contribuyendo en la trombogénesis.

La descripción de la coagulación es un proceso interrelacionado. Las plaquetas activadas aceleran la coagulación plasmática, y los productos de activación de la coagulación (p. ej. Trombina) inducen la activación plaquetar.

Fibrinolisis: Se elimina la fibrina no necesaria para la reparación del vaso.

El activador tisular del plasminógeno (t-AP) y el activador urinario del plasminógeno o activador del plasminógeno tipo uroquinasa (u-AP), que difunden desde las células endoteliales y convierten el plasminógeno (absorbido en el coágulo de fibrina) en plasmina. La plasmina degrada el polímero de fibrina en pequeños fragmentos que son eliminados por el sistema de limpieza monocito-macrófago.

La plasmina también presenta una reacción cruzada y no deseada que degrada el fibrinógeno. Sin embargo la mayor parte de plasmina se encuentra en el coágulo, donde no hay fibrinógeno. Esto es así porque:

1. t-AP y algunas formas de u-AP activan el plasminógeno de forma más efectiva cuando está absorbido por el coágulo de fibrina. En la sangre, t-AP es inhibido por el inhibidor del activador del plasminógeno (IAP), que es liberado por las células endoteliales.
2. En la sangre, la plasmina es inhibida por la α2-antiplasmina.

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Ante un estímulo quirúrgico la respuesta del sistema de la coagulación es procoagulante, por lo tanto durante una operación se toman varias medidas antitrombóticas (medidas farmacológicas, mecánicas y movilización precoz). Sin embargo esta respuesta puede estar alterada por alteraciones de la coagulación congénitas / adquiridas.

PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA

ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION.

CONGENITOS

Hemofilia A o deficiencia del Factor VIII de la coagulación

Es la diátesis hemorrágica (condición que predispone a sangrar) hereditaria más frecuente dentro de las carencias de los factores de la coagulación. Es autosómica recesiva ligada al cromosoma X, el cual presenta los genes para la síntesis del factor VIII.

En función de la concentración del factor VIII se considera de tipo leve, moderada o severa:

• 5 - 25 % del rango normal. Leve.
• 1 al 5 % del rango normal. Moderada.
• < 1 % del rango normal. Severa.

Las mujeres no pueden tener una actividad del factor VIII menor del 50%, por lo que no presentan sintomatología (son portadoras).

La clínica predominante son varios tipos de sangrados: hematomas de tejidos blandos, hemartros (hemorragia dentro de la cavidad articular), hemorragias internas en diversos órganos o visceras huecas y sangrado tras cirugías. (Hematomas, hemartros, hemorragias internas, sangrado tras cirugía)

Las pruebas de laboratorio presentan un tiempo de tromboplastina parcial (aPTT) alargado (FVIII forma parte de la vía intrínseca, la del aPTT) y con un tiempo de protrombina normal.

El diagnóstico nos lo ofrece el estudio de la dosificación del factor VIII.

Tratamiento

Administración de crioprecipitado (plasma rico en FVIII, FVIII-FvW, fibrinógeno, FXIII y fibrinoctenina) o concentrado liofilizado del factor VIII o factor VIII recombinante.

Durante el tratamiento crónico pueden aparecer anticuerpos antifactor VIII que disminuyen la actividad de dicho factor.

En situaciones de emergencia, si no se dispone de factor VIII, se puede administrar concentrado de complejo de protrombina. En casos muy concretos también puede resultar útil el ácido épsilon-aminocaproico.

Debido a las frecuentes infusiones de productos sanguíneos hay un riesgo de exposición al virus de la hepatitis, por lo que es necesaria la vacunación contra la hepatitis B

ADQUIRIDOS:

Déficit de vitamina K

El déficit de vit-K se puede dar por:

1. Dieta inadecuada (por ejemplo en la nutrición parenteral sin suplementos de vit-K).
2. Síndromes de malabsorción (obstrucción biliar, celíaquía, insuficiencia pancreática, tratamiento con antibióticos de amplio espectro).
3. Pérdida de los depósitos por enfermedad hepatocelular
4. Administración de anticoagulantes cumarínicos (inhiben la producción de factores vitamina k dependientes).

El tratamiento consiste en la administración parenteral de vit-K en recién nacidos y parenteral u oral en adultos.

Si se precisa un efecto inmediato se administra plasma.

Deficiencias de otros factores de la coagulación

La deficiencia congénita de fibrinógeno no ocasiona hemorragias de importancia (excepto durante cirugías)

ALTERACIONES PLAQUETARIAS

El estudio de la función plaquetaria se realiza fundamentalmente por varios tests:

-Tiempo de sangria: Se realiza una incisión superficial en la piel del antebrazo (o se pincha mediante una lanceta en el lóbulo auricular o la yema de los dedos) y se mide el tiempo que tarda en detenerse la hemorragia.

-Test de agregación plaquetaria: Se induce el plasma rico en plaquetas la agregación de plaquetas mediante agregantes como adenosín difosfato (ADP), epinefrina, colágeno y ristocetina, y se mide la cinética de agregación por turbidimetría.

-Citometría de flujo: Se evaluan las glicoproteinas de membrana mediante los marcadores CD41, CD42, CD61. En el síndrome de Bernard-Soulier la expresión de las glicoproteinas Ib, IX y V está disminuida.

Las alteraciones de adhesión plaquetaria se estudian mediante CD42a, CD42b, CD42c, CD42d.

TROMBOCITOPENIA

La trombocitopenia se define como el recuento de plaquetas < 150.000/µL (embarazadas <120.000/µ). Se debe descartar primero una pseudotrombocitopenia (causa principal de trombocitopenia) provocada por aglutinación de las plaquetas con EDTA (agregados plaquetarios) mediante el estudio del frotis.

Recuentos entre 20.000/µL – 50.000/µL presentan facilidad al sangrado postraumático y < 20.000/µL presentan riesgo de sangrado espontaneo. Existen factores que favorecen el sangrado espontaneo (con recuentos > 20.000/µL) o lo inhiben (con recuentos < 20.000/µL).

Factores que favorecen el sangrado: AAS, AINES, Leucemias Agudas, SMD.

Factores de inhiben el sangrado: Trombopenias inmunes crónicas

Los mecanismos de la trombocitopenia son:

• Descenso de la producción (trombopenia central)

• Infiltración en MO de células malignas: Leucemias, SMD, MM.
• Deficit nutricional de B12 y fólico.
• Fármacos (citostáticos, tiazidas, estrógenos, interferón).
• Infecciones víricas.

• Consumo de plaquetas: Coagulación Intravascular Diseminada (lesiones extensas por quemaduras, aplastamientos, infección, fármacos…), interacción de plaquetas con tejido no endotelial (prótesis vascular)

• Dilución: Transfusiones (> 10 unidades de sangre)
• Secuestro de plaquetas: Secuestro de plaquetas por parte del bazo. Común en hiperesplenismo por cirrosis hepática con hipertensión portal
• Destrucción de plaquetas:

• Inmunes

• Primarias: Púrpura Trombopénica Idiopática (PTI)
• Secundarias: Lupus Eritematoso Sistémico (LES), Síndrome Antifosfolípido (SAF), Artritis reumatoide (AR), Anemia Hemolítica Autoinmune, Sindrome Linfoproliferativo Autoinmune (SLPA), Púrpura Postransfusional (transfusiónes múltiples) infecciones por virus (VIH, VEB, CMV, VHC), Fármacos (heparina, vancomicina, quinidina…)

• No inmune: Púrpura Trombótica Trombocitopénica, Síndrome Urémico-Hemolítico, rechazo de trasplante renal, circulación extracorpórea, hemangioma cavernoso gigante.

Ante una trombopenia, una vez descartada la pseudotrombocitopenia, lo primero es descartar las causas de trombopenia periférica. Si no se consigue llegar al diagnóstico se realiza un aspirado de MO para estudiar una posible trombopenia central.

1 - Púrpura trombocitopénica idiopática o inmune (PTI): Ac. Antiplaquetarios de tipo Ig G contra las plaquetas del Sistema retículo-endotelial (SRE). Los síntomas más típicos son sangrado mucocutaneo y trombopenia aislada, (recuento de 30000/µL – 50000/µL presentan traumatismos mínimos; 10000/µL - 30000/µL presentan petequias y equimosis espontáneas y < 10000/µL presentan alto riesgo de sangrado interno). La neutropenia y anemia hemolítica autoinmune se asocia con peor pronóstico. Existen dos formas clínicas:

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