La Salud

OBJETO Definir las políticas, lineamientos, actividades y formatos utilizados para la apertura y diligenciamiento de la historia clínica, así como el manejo de la historia

ALCANCE El proceso describe las actividades de apertura y diligenciamiento de la historia clínica y sus anexos derivados durante la admisión y atención del paciente en los servicios asistenciales de la Clínica de la Costa Ltda..

AUTORIDAD COMITÉ DE HISTORIA CLINICA : Analiza, Evalúa y Aprueba las actividades descritas en el proceso.

GENERALIDADES

DEFINICIONES

a. La Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

b. Historia Clínica: para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

c. Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.

d. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.

e. Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORÌA CLINICA

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud: promoción, prevención diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

Racionalidad científica: aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

REQUISITOS DE DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y SUS ANEXOS

FORMA DE DILIGENCIAMIENTO

Toda documento que hace parte de la historia clínica de un paciente debe ser diligenciada en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

Cada registro debe estar identificado con la fecha, hora, nombre completo, firma y sello de quien hace el registro.

Numeración de folios.

En la admisión del paciente deben ser diligenciados todos los campos de identificación del paciente considerados como obligatorios, no se pueden dejar en blanco los espacios de carácter OBLIGATORIO de la Historia Clínica, para lo cual el sistema de información SAIM no permitir la impresión de la hoja de admisión o historia clínica que no se ha diligenciado todos los campos, en caso de no obtener la información por parte del paciente o familiar se deberá colocar “NIEGA” o “0”.

IDENTIFICACIÒN DE LA HISTORIA CLINICA

La identificación de la historia clínica se realiza con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.

En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.

Con el número de identificación se realiza la apertura de la historia clínica en admisiones y en todos los registros que hagan parte de esta deberán estar identificados con el nombre y documentos de identidad del paciente

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, Enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma

COMPONENTES

Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación ANEXOS.

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA.

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:

1) El usuario.

2) El Equipo de Salud.

3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

4) Las demás personas

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