Lengua Española

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. FASE DE VALORACIÓN:

RECOLECCIÓN DE DATOS

ANAMNESIS:

Datos De Identificación:

 Nombre RN : C.C

 Edad : 11 dias.

 Sexo : masculino

 Apgar : 1 minuto:7

5 minutos =8

 N° de HCL : 871402

 Servicio : neonatología (cuidados intermedios)

 Religión : católico

 Etapa de vida : Recién nacido

 Fecha de nacimiento : 30-06-13

 Hora de nacimiento : 18:25 p.m.

 Lugar de nacimiento : Trujillo

 Establecimiento de salud : Hospital Belén De Trujillo

 Servicio de atención : UCl

 Edad gestacional : 30 semanas

 Rol en la familia : hijo y hermano

 Dirección : Mantaro III

 Fecha de Evaluación : 11/07/13.

EXAMEN FÍSICO

Apariencia general: Apariencia general:

Recién nacido de 30 semanas de edad gestacional por ECO y CAPURRO, RNPT-PEG, MBPN, producto por cesárea por preclamsia severa. RN despierto, actividad moderada, regular tono muscular, aparentemente regular estado de salud, piel sonrosada con llenado capilar de 3s. Cabeza desproporcionadamente grande en relación al cuerpo, extremidades cortas en relación al cuerpo, se mantiene en flexión general con las extremidades superiores e inferiores dobladas contra el tórax y el abdomen respectivamente, puños levemente cerrados, abdomen blando y depresible, hombros caídos, tórax redondeado, caderas estrechas y pies en dorsiflexión, Sin malformaciones genéticas.

• Control defunciones vitales:

 T° : 36.7°C

 FR : 56xMIN.

 FC : 140x min.

• Medidas antropométricas:

 PESO : 1300 gr.

 TALLA : 48 cm.

 PC : 35 cm.

 PAB : 35cm.

 PT : 35cm.

• Examen de piel y mucosas:

Piel íntegra e hidratada, turgente, suave, sonrosada, ausencia de lesiones, responde a estímulos, se evidencia escasa cantidad de unto sebáceo. Uñas íntegras, lisas, sonrosadas y transparentes, sobresalen de la punta de los dedos. Llenado capilar de 3s.

• Examen de cabeza:

Cabeza simétrica, redondeada, desproporcionadamente grande en relación al cuerpo, huesos del cráneo blandos y desplazables. A la palpación fontanela anterior de forma romboidal y fontanela posterior de forma triangular. Ausencia de edema o hematoma. Cabello negro, abundante y de buena implantación.

• Examen de cara:

Cara redonda, simétrica, nariz plana, labios sensibles. Al tacto el reflejo de succión despierta con facilidad. Simetría de movimientos faciales.

• Examen de ojos: Ojos simétricos, levemente edematosos, ausencia parcial de cejas. Pupilas iguales y redondeadas, retina de color grisáceo e iris de color oscuro. Ausencia de lágrimas en el llanto, reflejo de parpadeo a la luz y reflejo de glabelar presentes.

• Examen de nariz:

Nariz pequeña y estrecha, proporcional a la cara, ausencia de masas, fosas nasales permeables y ausencia de secreciones.

• Examen de boca:

Labios delgados, simétricos, de color rosados, ausencia de lesiones, responden al tacto con movimientos de succión. Saliva levemente escasa. Paladar rosado, blando e íntegro. Encías rojizas, íntegras, no se evidencia presencia de dientes precoces. Lengua íntegra, rosada y en forma de corazón.

• Examen de oídos:

Pabellones auriculares íntegros, blandos y plegables. De implantación normal a nivel del plano del ojo. Ambos oídos responden a ruidos fuertes y/o moderados e incurvacion bien definida.

• Examen de cuello:

Cuello corto, con pliegues cutáneos, con vermis caseoso, tono muscular activo, rotación libre, ausencia de masas, arco de movimiento flexible sin anormalidades.

• Examen de tórax:

Tórax cilindrico, simétrico, ausencia de lesiones y/o masas. Costillas integras y flexibles. Llanto fuerte, vigoroso. Respiración abdominal 56 x', presencia de ruidos respiratorios durante el llanto. Clavícula recta y columna sin malformaciones ni desviaciones.

• Corazón: Frecuencia cardiaca 140 latidos x'.

• Examen de abdomen:

Abdomen cilindrico con perímetro abdominal de 35 cm., prominente, blando, ausencia de dolor y/o masas, músculos abdominales excavados. Cordón umbilical presente, se evidencia presencia de 2 arterías y una vena.

• Examen del aparto reproductor:

Órganos sexuales íntegros, se observa el descenso de los testículos. Ausencia de laceraciones y/o edemas. Región anal permeable, ausencia de fisuras y pliegues glúteos uniformes.

• Examen músculo esquelético:

Sostén de la cabeza erguida momentáneamente. Extremidades simétricas, cortas en relación al cuerpo con un nivel de actividad levemente disminuidor. Sé evidencia 10 dedos en las manos y 10 dedos en los pies sin membranas entre ellos. Espalada recta, plana, sin aberturas y/o alteraciones, reflejo de incurvación del tronco presente.

• Examen del sistema nervioso:

Recién nacido pretermino, despierto, activo, llanto vigoroso. Reflejos neonatales adecuasos.

• Examen físico de mamas:

Diámetro menor de 7.55 mm. Areola lisa y chata.

VALORACIÓN DE PA TRONES NORMALES

VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

• Paciente RNPT-PEG, RNMBP, sexo masculino de 12 días de nacido, hijo de madre preclamptica con Dx medico de: hipoglucemia, con piel y mucosas de color rosado, llenado capilar de 3 s, buena implantación de cuero cabelludo, con regular tono muscular, llanto vigoroso, ventilando espontáneamente a aire ambiente, recibiendo infusión endovenosa de dextrosa al 10%.

• 30/ 06/13: RN despierto, 30 semanas de edad gestacional, puntaje de APGAR 7 al minuto y 8 a los cinco minutos, con peso de 1300 g. Despierto, actividad moderada, conectado a CPAP nasal, piel pálida +/+++, T° =35.6°C.

• Actualmente se encuentra en el servicio de neonatología de cuidados

intermedios recibiendo infucion endovenosa de dextrosa al 10% y demás tratamiento médico indicado con signos vitales estables teniendo como resultado lo siguiente:

 # T°:36.7°C

 FR:56xMlN.

 FC:140x min.

• Indicación Médica:

 UCI neonatal

 CFVc/4h.

 Solución glucosada al 10%=85 mi

 Hipersodio al20% =1.3ml

 Clk20%=0.8ml

 Gluconato de calcio al 10%=3ml

 Curación de muñón umbilical.

 Ampicilina (100 mg) c/12 horas.

 Amikacina 2.3 mg

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