SILICITUD DE INSCRIPCION

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL

UNIDAD 19A MONTERREY

MARTÍN CARRERA S/N COL. ESTRELLA

MONTERREY, N.L.

SEMESTRE AGOSTO 2013- ENERO 2014

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA NUEVO INGRESO A:

_____ LICENCIATURA EN EDUCACIÓN PREESCOLAR PLAN 2007

_____ LICENCIATURA EN EDUCACIÓN PRIMARIA PLAN 2007

1. MATRÍCULA: _________________ MODALIDAD: ABIERTA _______ SEMIESCOLARIZADA ______

2. NOMBRE: ___________________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

3. DOMICILIO: __________________________________________________________________________

CALLE Y NÚMERO COLONIA C.P.

____________________________________________________________________________________

POBLACIÓN ENTIDAD FEDERATIVA TELÉFONO

4. CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:_______________________________________________________

5. LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________

6. FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ C.U.R.P. ____________________________

7. R.F.C. ______________HOMONIMIA ____ SEXO ____ EDAD ____ ESTADO CIVIL _____________

8. INSTITUCIÓN EDUCATIVA DONDE REALIZÓ SUS ESTUDIOS DE: PREPA____ NORMAL: PRIMARIA _____ PREESC. ____

____________________________________________________________________________________

9. INSTITUCIÓN DONDE PRESTA SUS SERVICIOS: ___________________________________________

10. CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO: _____________________________________________________

11. DOMICILIO DE LA ESCUELA: ___________________________________________________________

12. NIVEL: PRIMARIA ________ PREESCOLAR ______

13. CARÁCTER: FEDERAL ______ ESTATAL ______ PARTICULAR ______

14. CARGO QUE OCUPA: _________________________________________________________________

15. AÑOS DE EXPERIENCIA EN LA OCUPACIÓN ACTUAL: ______________________________________

16. TURNOS QUE TRABAJA: UNO _______ DOS _______ TRES _______

17. HORARIO DE TRABAJO: MATUTINO _____ VESPERTINO _____ DISCONTINUO _____

MONTERREY, N.L., A ______ DE ____________________ DE _______

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FIRMA

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