Manejo adecuado de fluidos durante el embarazo.

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OBJETIVOS

• Determinar el manejo adecuado de fluidos durante el embarazo.
• Conocer las intervenciones que más se ajusten a las necesidades de gestantes con emergencias obstétricas, contribuyendo a la disminución de la mortalidad materna y demás complicaciones.  
• Lograr una respuesta apropiada a las gestantes con Morbilidad Materna Extrema para preservar su calidad de vida.

INTRODUCCION

La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio.  La homeostasia se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares

El agua total del organismo (50-75%) de la masa corporal

Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios, tanto fisiológicos como hormonales, para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto mientras se mantiene la homeostasia.

La expansión del volumen plasmático comienza a las 6 semanas de gestación y continúa hasta alcanzar un incremento del 50% aproximadamente a las 34 semanas. La expansión del volumen plasmático excede al de la masa eritrocitaria lo que se conoce como anemia fisiológica del embarazo.

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La hipervolemia fisiológica facilita la entrega de nutrientes al feto, protege a la madre de desarrollar hipotensión y reduce el riesgo asociado a la hemorragia durante el parto. La menor viscosidad por la disminución del hematocrito reduce la resistencia al flujo sanguíneo, factor esencial para mantener la permeabilidad de los lechos vasculares uteroplacentarios.

 El aumento del volumen plasmático es secundario a la producción materna y fetal de hormonas; varios sistemas hormonales intervienen en este proceso. La expansión del volumen plasmático podría ser una respuesta fisiológica adaptativa que permita mantener la presión sanguínea en presencia de un tono vascular disminuido. Los estrógenos, que durante el embarazo están aumentados unas 100 veces potencian la actividad de la renina plasmática, incrementando la reabsorción renal de sodio y agua. La progesterona también aumenta la producción de aldosterona. Esto lleva a la retención de aproximadamente 900 mEq de Na+ y 7L de agua corporal total.

En cuanto a las proteínas la concentración de albúmina pasa de 4,5 a 3,3 mg/dl al término del embarazo. La relación albúmina/globulinas baja de 1,4 a 0,9; la concentración total de proteínas cae de 7,8 a 7g/dl y la presión coloidosmótica materna disminuye 5 mmHg.

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Además hay cambios en la Presión arterial por ejemplo  las presiones sistólicas (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) descienden hacia el segundo trimestre. Los cambios en la presión arterial son concordantes con los cambios en las resistencias vasculares sistémicas, las cuales merman desde el inicio de la gestación hasta alcanzar un nadir del 35% a las 20 semanas. A diferencia de los valores de la presión sanguínea, las resistencias vasculares sistémicas (RVS) permanecen por debajo del 20% con respecto a los valores preconcepcionales hasta el término del embarazo como consecuencia del desarrollo de un lecho vascular de baja resistencia (el espacio intervelloso), así como de la vasodilatación causada por la prostaciclina, los estrógenos y la progesterona. El aumento de la permeabilidad capilar viene dado por la presencia en los tejidos ováricos y trofoblásticos del Factor de Permeabilidad Vascular/Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VPF/VEGF), una potente glicoproteína de 42kDa capaz de incrementar la permeabilidad capilar y estimular la mitosis en cultivos de células endoteliales.

Como consecuencia del aumento de la permeabilidad en la microvasculatura, el fibrinógeno plasmático se extravasa y coagula formando una matriz extracelular provisional que hace de soporte para el crecimiento de nuevos vasos y fibroblastos, los cuales a su vez, organizan una matriz de fibrina avascular en el estroma del tejido conectivo perivascular.

“La literatura en medicina deportiva establece que una adecuada hidratación es crucial para el desempeño atlético. El trabajo de parto y el parto pueden interpretarse como un ejercicio físico de alta resistencia”

Es importante enfatizar que los fluidos intravenosos, aunque sean soluciones cristaloides no dejan de ser drogas y como tales tienen una limitación en dosis y por supuesto no carecen de efectos secundarios.

MANEJO DE FLUIDOS

Con respecto a la administración de fluidos, se deben tomar en cuenta diferentes variables las cuales incluyen: volumen, la velocidad de infusión, tipo de fluido (cristaloides vs. coloides) y el momento (antes del inicio de la anestesia precarga o coincidiendo con el inicio de la anestesia cocarga). Al combinar estas variables se pueden visualizar 4 métodos diferentes de fluidoterapia:

1. Precarga con cristolides.
2. Precarga con coloides.
3. Cocarga con cristaloides.
4. Cocarga con coloides.

Compromiso hemodinámico es una indicación común para ingreso en la UCI en la población obstétrica que se manifiesta como hipotensión, hipertensión o más raramente como una arritmia cardíaca.

Las causas de la hipotensión materna incluyen:

• La hemorragia obstétrica (sobre todo después del parto)

• La sepsis

• Cardiomiopatía periparto

• La embolia amniótica

• Embolia pulmonar

• Ruptura uterina

• Anestesia epidural / espinal

Desarrollo        

El gasto cardíaco materno aumenta aproximadamente a las 10 semanas, esto resulta de un aumento tanto en el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. En el tercer trimestre, el ritmo cardíaco alcanza un máximo de 10-15 latidos / min sobre la línea base. El gasto cardiaco se incrementa hasta en 50% en comparación con la mujer no gestante, atribuyéndose estas modificaciones a una elevación de la frecuencia cardiaca (15 a25% mayor que en la mujer no embarazada), al volumen latido, que se encuentra elevado en 25 a 30% al final del embarazo, y finalmente a una disminución de la resistencia vascular periférica, en 20%, aproximadamente.

En gestaciones múltiples, el gasto cardiaco materno es mayor en 20% sobre el incremento normal; la volemia y el volumen plasmático se incrementan hasta 45% y 55%, respectivamente, al final del embarazo.

Presión arterial sistólica y diastólica caen a lo largo de los primeros dos trimestres, alcanzando su punto más bajo a las 24-28 semanas.

La presión sistólica disminuye un promedio de 5-10 mmHg, mientras que la presión diastólica cae 10-15 mmHg. La presión arterial y el gasto cardíaco puede verse afectado aún más por la postura materna. Al final del embarazo, el útero grávido puede obstruir mecánicamente la aorta y la vena cava, en posición supina.

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