El Duende

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS

INSUMOS Y DROGAS

SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA PARA LA DESIGNACIÓN DEL INSPECTOR COMO VEEDOR EN EL PROCEDIMIENTO DE DESTRUCCION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y AFINES PARA DROGUERIAS, IMPORTADORAS Y LABORATORIOS.

N° DE EXPEDIENTE

FECHA

PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA

LABORATORIO DROGUERIA IMPORTADORA

2. NOMBRE O RAZON SOCIAL

3. R.U.C. N°

4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr.

5. N°

6. URBANIZACIÓN

7. DISTRITO 8. PROVINCIA

9. DEPARTAMENTO

10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO ELECTRÓNICO

13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

14. TELEFONO

15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 16. CARGO 17. N° C.Q.F.

TELEFONO

PARTE II. INFORMACION DE LA DESTRUCCION

1. FECHA DE LA DESTRUCCION

2. HORA

3. LUGAR DE LA VERIFICACION

4. LUGAR DE LA DESTRUCCION

PARTE III. RELACION DE LOS INSUMOS Y/ O PRODUCTOS A CALIFICAR Y DESTRUIR

DESCRIPCION LOTE REGISTRO SANITARIO FECHA DE VENCIMIENTO CANTIDAD MOTIVO DE LA DESTRUCCION

PARTE IV. OBSERVACIONES

....................................................................... ......................................................

Q.F. RESPONSABLE REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA

...