Historia de Enfermería (Datos Objetivo)

Historia de Enfermería

(Datos Objetivo)

Datos de Identificación:

 Apellidos y Nombres: ______________________________________________________

Lugar de Nacimiento:________________________________________________________

Fecha: ________________   Edad: ________________  Estado Civil: _________________

Dirección: ________________________________________________________________

Teléfono: ___________________  Grado de Instrucción: ___________________________

Fecha de Ingreso: _________________

Cama: ________________ Motivo de Ingreso: ___________________________________

Diagnostico Médico: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tiene algún familiar que padezca de alguna de las siguientes enfermedades como: Diabetes, Cáncer, Asma Hipertensión, etc.

Examen Funcional de Salud

(Según patrones funcionales de Marjorie Gordon)

Datos Subjetivos

1. Promoción de la Salud

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 2. Nutrición

Alimentación diaria: ______________________  Presenta pirosis: ___________________

Líquidos ingeridos: ______________ Uso de sal: _________

Métodos para cocinar de su preferencia: ______________________________________________________

Consume café o té: __________ Cantidad: _____________

Qué tipo de azúcar consume: Fructuosa:_____________  Refinada: ___________________

Ingiere suplementos vitamínicos: ________ Cuales: _______________________________

Ingiere dieta terapéutica: ___________

¿Cuál es su peso? _________ Talla: __________

¿Presenta nauseas? __________

Evacuación (Cuantas veces al día)  _________________

3. Eliminación e Intercambio:         

Problemas para evacuar: _____________  Frecuencia de evacuación: _________________

Aguda: ___________ Vesical:

¿Presenta problemas para orinar? ________ Frecuencia micción: _____________________

Por piel diaforesis (Sudoración): ______________

4. Actividad/ Reposo

Actividades diarias y normales: _________________________________________________________________________

Ejercicios (Que tipo): ___________________ Tiempo y hora: _______________________

Manifestaciones anormales al ejercicio: _________________________________________

Realiza por usted mismo sus propios cuidados: ___________________________________

¿Cuál es su hobbies? __________________ ¿Cuánto tiempo le dedica? ________________

5. Percepción y Cognición         

¿Conoce el proceso de su embarazo? : ______

¿Cuál es el proceso de su embarazo? __________________________________________

¿Tiene problemas de audición?: _____ Visión: ____ ¿Usa lentes? ______ ¿Usa aparato de ayuda auditiva? _____ Sensoriales: ______ Olfato: _______ Gusto: ______ Tacto_______

6. Autopercepción

Como se percibe: _____________________________  ¿Tiene fe es si misma?: _________

¿Cuántas horas le dedica a arreglarse? _______ ¿Se siente bonita después del parto? _____

¿Se siente con capacidad de cuidar a su bebe? _______

7. Rol/ Relaciones

Nº de personas en su casa: ____

 ¿Cómo es su relación con su grupo familiar? ____________________________________

Estado civil:________ Soporte familiar: ______

Estado de salud de los miembros de su familia: ___________________________________

¿Cómo se ha relacionado su familia con su embarazo? _____________________________

¿Pertenece a algún grupo social? __________________________

¿Cuál es su desempeño dentro de este? ________________________

8. Hijos

Nº de hijos: _______

¿Qué planes futuros tiene para sus hijos?________________________________________        

¿Planifica su familia? _____ ¿Presenta problemas en sus relaciones sexuales?  __________

¿Presenta problemas en sus relaciones sexuales después del embarazo? ________________

Nº de hijos vivos: ________ Muertos:_______ Hembras: _________ Varones:__________

9. Afrontamiento/Tolerancia al Estrés

¿Conoce que es el estrés?  _____ ¿Cómo maneja el cambio emocional? ________________

¿Cómo se siente en el hospital? ___________________________

¿Qué hace cuando se disgusta? ____________________________

10. Principios Vitales (Valores y Creencias)

Religión: ___________________  ¿Cree en Dios? __________

¿Su embarazo infiere en su actividad religiosa? ______ ¿Por qué? ____________________

11. Seguridad y Protección

¿Sabe cómo limpiar el cordón umbilical del bebe? _____

Higiene corporal del bebe:_____________________ Madre:_________________________

Inmunización niño y madre:___________________

¿Sabe cómo hacer asepsia e intervención quirúrgica (Cesárea)? ______________________

12. Confort

¿Presenta dolor (en la zona corporal)? _________________________

¿Se siente cómoda en el ambiente hospitalario? _______________________________

¿Cuáles son sus planes después del embarazo? ________________________________

¿Su entorno familiar es unido?  _________

¿Que sugiere para mejorar la calidad de atención del profesional de enfermería? _________________________________________________________________________

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