Reseña Historica De La Farmacia En Antiguas Civilizaciones

Introducción

El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases diferentes, que con frecuencia se superponen. La fase de terapia causal inicial va dirigida a controlar las caries y la gingivitis y tiene como objetivo detener la progresión de la destrucción de los tejidos periodontales. El raspado y alisado radicular es, en la mayoría de los casos, junto con instrucciones de higiene oral, el arma terapéutica utilizada. Tras la fase inicial de tratamiento se sigue la fase correctiva, dirigida a establecer la función y la estética. Tras la fase inicial y correctiva, los pacientes pasan a una fase de soporte periodontal o de mantenimiento caracterizada por la adopción de medidas destinadas a prevenir la recidiva de la caries y de la enfermedad periodontal.

Como la mayoría de las formas de enfermedad periodontal son trastornos relacionados con la placa bacteriana, el tratamiento periodontal quirúrgico está considerado como un auxiliar del tratamiento periodontal causal inicial. Así mismo, la decisión respecto a qué tipo de cirugía periodontal debe realizarse, cuántas localizaciones deben incluirse y en qué momento del tratamiento, se adopta tras haberse evaluado el efecto de las medidas iniciales relacionadas con la causa.

En general, el tiempo transcurrido entre la terminación de la fase terapéutica relacionada con la causa y la reevaluación periodontal varía, según la literatura, entre 1 y 6 meses (2). Éste es un régimen ventajoso. Una de las ventajas es que la eliminación del cálculo y de la placa bacteriana ha de eliminar o reducir de forma destacada el infiltrado celular inflamatorio en la encía (edema, hiperemia, baja consistencia de tejidos), hecho que posibilita la evaluación de los contornos gingivales y de la profundidad de bolsa "real". Además, la reducción de la inflamación gingival hace que los tejidos blandos sean más fibrosos y por ende más finos, lo cual facilita su manejo quirúrgico. También disminuye la propensión al sangrado, con lo que se simplifica la inspección del campo quirúrgico. En definitiva, permite la evaluación adecuada de la eficiencia de los autocuidados de higiene oral, de importancia decisiva para el pronóstico a largo plazo. La ineficiencia a menudo implica que ese paciente debe ser excluido del tratamiento quirúrgico.

Las técnicas periodontales quirúrgicas deben evaluarse sobre la base de su potencial para facilitar la eliminación de los depósitos subgingivales, bien como facilitar el autocontrol de la placa y así mejorar la preservación a largo plazo del periodonto (3). Las primeras técnicas quirúrgicas utilizadas en cirugía periodontal estaban descritas para tener acceso a las superficies radiculares y así poder desbridarlas adecuadamente. Ese acceso podía realizarse sin escisión de la bolsa de tejidos blandos o sin involucrar a los tejidos duros. Más tarde, se describieron procedimientos mediante las cuales no solo se trataban los tejidos blandos, pero también a los tejidos duros. De la simple gingivectomía pasó a realizarse una cirugía a colgajo que permitía exponer el hueso alveolar y a su vez dar a la zona intervenida un contorno fisiológico favorable a las medidas de higiene oral. A la vez que surgían nuevas técnicas, nuevos conceptos brotaban, como el de mantener el complejo mucogingival o la posibilidad de regeneración del aparato de inserción, ambos asociados a técnicas quirúrgicas elaboradas.

No existe una sola técnica quirúrgica estandarizada para todos los casos. Cada uno de los procedimientos quirúrgicos está diseñado para una situación específica o con un objetivo predeterminado. En cada caso se utilizan diferentes técnicas combinadas para cumplir con los objetivos globales del tratamiento quirúrgico periodontal. A lo largo de los años se describieron y utilizaron varias técnicas quirúrgicas diferentes entre sí. De interés histórico es la referencia a Robicsek (1884), pionero en la denominada gingivectomía. Este procedimiento quirúrgico buscaba la eliminación de la bolsa y se combinaba a menudo con el recontorneado de la encía para restaurar su forma fisiológica. Más tarde, Zentler (1918) describió el mismo procedimiento con una incisión festoneada, frente a la incisión recta preconizada por Robicsek. En ambos casos el resultado obtenido incluía la erradicación de la bolsa periodontal profundizada y una condición local que permitía conservar más fácilmente la higiene oral. La gingivectomía, tal y como se emplea hoy en día fue descrita por Goldman en 1951 y se describe a lo largo de esta revisión.

La cirugía a colgajo puede emplearse en todos los casos en que esté indicado el tratamiento quirúrgico. Una de las primeras descripciones detalladas del uso de un procedimiento con colgajo para la eliminación de bolsas fue publicada en el año 1918 por Leonard Widman. En su artículo "The operative treatment of pyorrhea alveolaris" Widman describió un diseño de un colgajo mucoperióstico con el propósito de eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado, con lo cual se facilitaba la higienización óptima de las superficies radiculares.

Estas dos publicaciones son referencias históricas y las principales ventajas de un colgajo original de Widman frente a una gingivectomía consisten en la creación de menores molestias para el paciente (ya que la cicatrización ocurría por primera intención) y que era posible restablecer un contorno fisiológico correcto del hueso alveolar en localizaciones con defectos óseos angulares.

Muchos de los problemas técnicos que surgen durante una cirugía periodontal provienen de la dificultad de evaluar y diagnosticar, previo a la cirugía y con un 100% de certeza el grado y el tipo de destrucción ocurridos. Además, es frecuente la identificación intraquirúrgica de defectos antes no diagnosticados o de conformación más compleja que la prevista. Como regla general, deben preferirse las modalidades quirúrgicas de terapia que preserven o induzcan la formación de tejido periodontal a aquellas resectivas o eliminadoras de hueso.

En el presente artículo se pretende realizar una revisión de los fundamentos del tratamiento periodontal quirúrgico, conceptos y consideraciones, objetivos, indicaciones y contraindicaciones, procedimientos y factores que determinan la elección de una u otra técnica quirúrgica.

Tratamiento periodontal quirúrgico: conceptos y consideraciones

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL QUIRÚRGICO

Tradicionalmente uno de los principales objetivos del tratamiento periodontal era la eliminación de la bolsa periodontal, formada a consecuencia de la inflamación gingival y migración de la adherencia epitelial. El aumento de la profundidad de bolsa era la principal indicación para la cirugía periodontal. Tras la eliminación del componente inflamatorio provocado por la placa, lo que ocurría era la eliminación quirúrgica de la bolsa, un procedimiento que cumplía con dos propósitos: la reducción de la profundidad de bolsa o supresión de la bolsa y el aumento del acceso a la superficie radicular, de manera que se eliminen los factores irritativos y que proporcionen una anatomía adecuada a los autocuidados de higiene oral tras el período de cicatrización.

Aunque hoy en día este objetivo no pueda descartarse por completo, el concepto de eliminación de bolsas como principal objetivo del tratamiento periodontal quirúrgico dejó de ser inequívoco. Existen algunos estudios publicados en la literatura que, basados en el conocimiento actual de la biología del periodonto, en la patogenia de la enfermedad periodontal y en la cicatrización de los tejidos periodontales, nos ayudan a comprender el papel que desempeña la cirugía periodontal en la preservación de los dientes.

En relación con la variable clínica profundidad de bolsa (distancia desde el margen gingival hasta la base de la bolsa gingival, medida con una sonda periodontal graduada), hoy día se sabe que ésta sólo rara vez corresponde a la "verdadera" profundidad de bolsa (PB). Algunos estudios publicados en la década de 1970 demostraron que no siempre la punta de la sonda identifica el nivel más apical del epitelio dentogingival (4, 5), con lo que sería erróneo utilizar solamente este parámetro para decidir la indicación de un procedimiento quirúrgico. En un clásico de la literatura publicado en el año 1976, Listgarten determinó donde está situada la punta de la sonda durante los registros periodontales (4). El objetivo de este estudio (con un diseño transversal) fue determinar hasta donde penetraba la punta de la sonda periodontal cuando sondaba y si es era un método fiable para el diagnóstico rutinario de bolsas periodontales. En una muestra de 31 dientes unirradiculares en su mayoría e indicados para exodoncia, midió la PB (con una sonda periodontal Glickman N28, por mesial y distal de cada diente, desde un punto de referencia (el LAC o un surco hecho al lado del LAC) y calculó la media de las mediciones para cada uno de los lados. Tras la exodoncia de los dientes, con subsiguiente fijación y seccionamiento (con descalcificación y de manera que en cada sección se vea la marca apical (P) y el LAC o un surco hecho al lado del LAC), marcaban 4 zonas en cada diente: P o zona estimada donde se localiza la punta de la sonda (marca más apical desde el LAC); API o extensión apical de la placa; CJE o extensión coronal del epitelio de unión; CCT o extensión coronal del cemento. Las muestras en las que no se podría identificar 2 o más muescas quedaron excluidas. Los resultados de esta investigación indicaron que no hubo DES entre los niveles de P y CCT, usando la extensión apical de la placa o la extensión coronal

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