Auditoria

Paciente mujer de 69 años de edad, acude al servicio de Emergencia de Hospital público nivel III-I, el 09 de agosto a las 8:20 a.m, por presentar: Fiebre, tos, hiporexia y dolor faríngeo desde hace 3 días, recibió amoxicilina más acido clavulámico (no registran dosis y frecuencia de administración) indicado por médico particular sin mejoría.

Hace 2 días presenta tos exigente con rasgos de sangre (registran “1/4 de taza”).

Con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento (no registra cuál es el tratamiento), alérgico a “sulfas”.

Al Examen Clínico presenta Funciones Vitales:

Presión Arterial es 130/80 mmHg, 113 latidos/minuto, 21 respiraciones/minuto y 37,7ºC, saturación 90%, no cianosis.

En Tórax: roncantes difusos en “HTI” y sibilantes escasos y faringe congestiva sin placas, no déficit motor, no déficit sensitivo. Estable.

Se plantea Diagnóstico Presuntivo de neumonía y hemoptisis.

Exámenes Auxiliares (no se registra solicitud de estos, ni plan de trabajo): hemograma en límites normales, anisocitosis (2+), macrocitos (2+), hemoglobina 10.5gr/dl, hematocrito 32.3%.

A las 9:15 horas se registra “Rx tórax: no radioopacidades, no lesiones, no cavidades, no derrame”.

No existen notas de Evolución.

A las 9:30 horas se registra “paciente estable en condición de alta para ser enviado por consultorio”

Referencia:

 NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD, NT Nº 029- MINSA/DGSP – V.01

 NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.01 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA.

 NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

 NORMA TÉCNICA DE SALUD: “CATEGORÍAS DE ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD”, NT Nº 021- MINSA/ DGSP – V.03.

 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.

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