Diagnostico y tratamiento de obstruccion intestinal

OBSTRUCCION  INTESTINAL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Diagnostico

Se acepta que el diagnóstico de oclusión intestinal es clínico-radiológico y se basa en la detención del tránsito intestinal para materias y gases por más de 24 horas, pudiendo asociar en menor o mayor medida los demás elementos del síndrome oclusivo: dolor, distensión abdominal y vómitos; siendo el  dolor abdominal la principal causa de consulta hospitalaria, el cual se considera como uno de los signos cardinales junto a la constipación, y que suele ser el signo que se presenta primero como dolor cólico periumbilical

El diagnóstico debe responder si se trata de una oclusión completa o incompleta, si es mecánica o funcional, si presenta sufrimiento vascular primario y a qué nivel del intestino se topografía la obstrucción. Los exámenes de laboratorio se consideran complementarios.

Exploración física: Se deberá observar el estado general del paciente, la hidratación por medio de la turgencia de la piel y la resequedad de las mucosas.

En la inspección, se busca intencionadamente la presencia de cicatrices de cirugías previas, en la auscultación, la presencia de ruidos peristálticos incrementados como borborigmos, ruidos de lucha o disminución de intensidad y silencio abdominal, en la palpación de abdomen, la rigidez muscular involuntaria u otros datos de irritación peritoneal y en la percusión, se evidencia timpanismo.

El examen rectal es de vital importancia, ya que permite excluir causas de obstrucción intestinal baja.

Se sospecha de estrangulación intestinal con uno o más de los siguientes criterios: fiebre, hipersensibilidad local, taquicardia, dolor abdominal intenso generalizado y leucocitosis.

Estudios de laboratorio: Por lo general incluyen anormalidades de hemoconcentración y alteraciones electrolíticas por vómitos y extravasación de líquidos al tercer espacio, además de causar aumento en los niveles de BUN y creatinina. Leucocitosis secundaria a neutrofilia, además de la desviación a la "izquierda" a formas inmaduras, formas de banda, y la presencia de acidosis metabólica a menudo indica sepsis y en particular, la acidosis láctica puede anunciar una isquemia intestinal inminente.

Estudios de imagen: Las adherencias no son visibles en estudios de imagen por lo que el diagnóstico de estas suele ser de exclusión.

 -La radiografía simple de abdomen es el estudio inicial y tiene una exactitud del 50 al 86%, ya que muestra asas de intestino proximales dilatadas con ausencia total o parcial de aire distalmente. El contenido distal a la obstrucción se elimina por la peristalsis en 12 a 24 horas, por lo que no se verá gas en el colon distal en obstrucciones completas con cierto tiempo de evolución. Esto no ocurre en las obstrucciones incompletas en las que existe cierto paso de gas y líquido a los segmentos intestinales distales, o en las fases iniciales de las completas en el que puede no haberse eliminado el gas distal a la obstrucción.

 Las proyecciones que deberán obtenerse son tele de tórax, abdominales simples en decúbito supino, bipedestación, en decúbito lateral izquierda, y en el caso de estar indicadas las tangenciales.

La tele de tórax permite demostrar el neumoperitoneo que es la existencia de aire subdiafragmático, confirmar la presencia de enfermedad pulmonar causante del dolor abdominal referido y valorar derrames pleurales simpáticos que acompañan a la enfermedad subdiafragmática, así como la posición del diafragma, en una presunta rotura del mismo.

 El gas distiende el intestino delgado el cual se reconoce por su distribución predominantemente central abdominal, con válvulas conniventes (signo de pila de monedas) y asas de menor diámetro en comparación al colon.  Las haustras del colon tienden a ser más anchos, de aproximadamente de 2 a 3 centímetros, y se ven con intervalos de 1 cm.

La oclusión mecánica se reconoce típicamente por la presencia en el enfoque de pie, de niveles hidroaéreos que corresponden a la interfase de aire y líquido decantado en el intestino distendido a tensión, siendo en el intestino delgado cortos, múltiples y en peldaños. En el enfoque en decúbito la oclusión mecánica se caracteriza por la distensión de asas largas ocupadas por gas en “continuidad”, a diferencia del íleo intestinal que presenta distensión de asas cortas ocupadas por gas discontinuo. El aumento del espacio que separa el gas de las asas, se conoce como signo del “revoque” y corresponde al engrosamiento inflamatorio de la pared intestinal y exudados interpuestos en las peritonitis.

En algunos casos es posible orientar a la causa. En el íleo biliar puede observarse imagen de aerobilia en “Y” dentro de la silueta hepática y ocasionalmente la presencia de la litiasis calcificada en el contenido intestinal. Un apendicolito puede ser reconocido en una oclusión asociada a una apendicitis retromesentérica. La sobredistensión de un grupo de asas próximas puede señalar un vólvulo cuyo segmento intestinal distendido por gas adopta una configuración “en grano de café”.

  Se considera que entre el 20 y 30% de las obstrucciones presentan radiografías de abdomen normales o con alteraciones poco evidentes.

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-En la TAC abdominal y pélvica con contraste oral y/o IV es el mejor estudio de imagen para evaluar a pacientes con obstrucción, especialmente con obstrucción del intestino delgado, con una especificidad y sensibilidad del 95%, identificando la altura de la obstrucción y si esta es parcial o completa. Se evidencia una dilatación de asas (> 30 mm en el yeyuno y de 25mm en el íleon) con transición a asas distales colapsadas o “chatas”. Otros signos son el “collar de perlas” (gas flotando entre las válvulas conniventes) e imagen de “heces” en el intestino delgado (patrón en miga de pan o materia aireada). Puede precisar la topografía del obstáculo y muchas veces establece también su etiología (vólvulo, invaginación, tumores, hernias, apendicitis y cuerpos extraños, entre otros). La falta de captación del contraste y la neumatosis de la pared intestinal son signos de isquemia.

-La fluoroscopia con contraste oral es útil para definir cuadros de aparente oclusión intestinal incompleta, dado que éstos últimos pueden recibir un manejo conservador, mientras que la oclusión completa asocia hasta en un 30% de los casos una estrangulación visceral.

-La RNM es de poco valor debe limitarse a los pacientes con contraindicaciones para la tomografía con contraste de yodo.  

Tratamiento

Aún existe controversia sobre la elección y el momento del tratamiento en obstrucción intestinal.

El manejo de la oclusión depende del tipo de oclusión (mecánica o funcional), si es completa o no, si existe estrangulación visceral y si se conoce su etiología. Las oclusiones incompletas se resuelven con manejo conservador hasta en el 80% de los casos; no obstante, el índice de recurrencias y readmisiones asciende al 24%. Así mismo se deberá tener en cuenta varios factores como la duración de los síntomas y signos, ya que entre mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la alteración metabólica, riesgo quirúrgico y peligro de estrangulación al aumentar la mortalidad del paciente con obstrucción intestinal y se debe considerar intervención quirúrgica urgente.

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